2024 HFA-ESC临床共识声明：右心衰与左心室辅助装置：术前，围手

LVAD 相关右心衰的定义与分类

• 术中急性右心衰：LVAD 植入时出现严重右心功能不全，无法脱离体外循环，需术中植入临时或长期右心室辅助装置（RVAD）。
• 术后早期右心衰（30 天内）：需 RVAD 支持，或持续使用正性肌力药 / 血管活性药物超过 14 天，伴有≥2 项充血体征（如腹水、外周水肿等）和≥1 项低灌注指标。
• 术后迟发右心衰（30 天后）：需植入 RVAD，或术后 30 天以上因右心衰再次住院，静脉输注利尿剂或正性肌力药≥72 小时，伴有至少 2 项充血体征和≥1 项低灌注表现。

术前管理策略

• 右心功能评估：采用超声心动图、右心导管检查等进行全面评估，右心房压（RAP）>15 mmHg 是 LVAD 植入后右心衰的预后标志物。
• 风险评分系统：可使用 Michigan、Penn RVAD、CRITT 等风险评分系统，综合评估右心衰发生风险，但目前尚无单一指标能准确预测。
• 右心功能优化：通过利尿剂、正性肌力药物等优化右心功能，对于右心功能边缘的患者，可考虑使用主动脉内球囊反搏（IABP）等短期机械循环支持，降低右心房压、肺毛细血管楔压和肺动脉压。

围手术期管理策略

• 减少术中出血：避免输血导致的右心室前负荷增加，减少肺损伤和肺血管阻力（PVR）升高。
• 正性肌力药物支持：可使用多巴酚丁胺、米力农等提供右心室正性肌力支持，必要时联合去甲肾上腺素维持血压。
• 降低右心室后负荷：对于术前 PVR 升高的患者，可在脱离体外循环前及术后 48 小时内使用吸入性一氧化氮（iNO），拔管后可考虑使用磷酸二酯酶 5 抑制剂（PDE5i）。
• LVAD 参数调整：LVAD 植入后应避免最大系统流量，逐渐增加转速，避免左心室过度卸载，目标是维持 RAP 在 10-12 mmHg。
• 临时 RVAD 支持：对于植入 LVAD 后出现严重右心功能障碍的患者，可考虑围手术期或术后立即植入临时 RVAD，在血流动力学和超声心动图监测下断开临时心室辅助器。

术后管理策略

• 短期管理：术后应密切监测血流动力学参数，通过超声心动图和右心导管检查评估右心功能，逐渐撤机 iNO 和正性肌力药物，优化利尿剂治疗。
• 长期管理：
  • 定期进行超声心动图检查，建议在植入后 1、3、6 和 12 个月进行，此后每 6-12 个月检查一次，以优化 LVAD 速度。
  • 对于 PAP 升高的患者，PDE5i 的使用仍在研究中，需权衡降低 PVR 与增加出血风险的关系。
  • 遵循指南指导的药物治疗（GDMT），避免过度或不足的 LV 卸载，防止其对右心室收缩功能和负荷条件的不良影响。