《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读

心衰分类与诊断标准更新

• 新增射血分数改善的心衰（HFimpEF）：定义为既往 LVEF≤40% 且随访期间 LVEF＞40% 并较基线增加≥10%，将其作为 HFrEF 的亚组，强调此类患者仍需维持原有的 HFrEF 治疗。
• 重新命名射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：将既往 "射血分数中间值的心衰" 重新命名为 HFmrEF（LVEF 为 41%~49%），更贴近此类患者的临床和病理生理特征，且该类患者可从 HFrEF 药物治疗中获益。

HFrEF 的治疗

• "新四联" 治疗基石：指南强调血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（ARB）、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）为慢性 HFrEF 患者治疗的基石，均为 "Ⅰ，A" 推荐，标志着心衰治疗由 "金三角" 转变为 "新四联"。
• 药物启动与调整策略：建议早期多通路联合起始用药，之后逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量。对于有淤血症状和 / 或体征的心衰患者，首先行利尿剂治疗，然后通常将 β 受体阻滞剂和 SGLT2i 作为抗心衰治疗的第一步应用药物，在之后的 1~2 周内，考虑加入 RASI，血钾正常且肾功能未严重受损的患者，可在第二步的 1~2 周内添加 MRA。
• 其他治疗药物：对于近期发生过心衰加重事件、NYHA 心功能 Ⅱ~Ⅳ 级，LVEF＜45% 的心衰患者，推荐在标准治疗的基础上尽早加用维立西呱（Ⅱa，B）；对于所有 NYHA 心功能 Ⅱ~Ⅳ 级、LVEF＜45% 的心衰患者，可考虑加用维立西呱以降低心血管死亡和心衰住院风险（Ⅱb，C）。

HFmrEF 和 HFpEF 的治疗

• SGLT2i 的广泛应用：EMPEROR-Preserved 研究和 DELIVER 研究显示，SGLT2i 可显著降低 HFmrEF 和 HFpEF 患者的心血管死亡和心衰再住院风险。因此，指南对 SGLT2i 治疗慢性 HFmrEF 患者、慢性 HFpEF 患者均给出了 "Ⅰ，A" 推荐。
• 整体治疗策略：对于确诊为慢性心衰的患者，药物治疗策略应首先考虑针对心衰病因、诱因和合并症的治疗，多数患者需使用利尿剂，无禁忌证时均需使用 SGLT2i，然后再根据 LVEF 分类使用具有证据支持可改善临床事件的药物。

心衰合并症的治疗

• 心房颤动：新增 HFrEF 合并心房颤动（AF）患者的治疗流程图，对于 AF 导致心衰的患者，行导管消融治疗可能会更大程度地改善左心室功能及预后；对于合并 HFpEF 的 AF 患者，节律控制有助于改善其心血管死亡和卒中风险，尤其在 HFpEF 早期。
• 铁缺乏：建议对所有心衰患者定期检查全血细胞计数、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度，以判断是否存在贫血或缺铁（I，C）。对于 LVEF＜50%、铁缺乏且具有症状的心衰患者，推荐考虑静脉补铁，以降低心衰住院的风险（Ⅱb，B）。
• 心脏淀粉样变：当临床怀疑心脏淀粉样变时，需启动进一步检查，包括血清和尿液免疫固定电泳以及血清游离轻链检测（Ⅰ，B）等。确诊为 ATTR-CA 后，需进行基因检测。当 CA 导致心衰时，可使用利尿剂，但不建议使用 β 受体阻滞剂、洋地黄、RASI 等，确诊为 ATTR-CA 合并心衰的患者，可使用氯苯唑酸治疗。