《2024 ACC 专家共识决策路径：射血分数降低心力衰竭治疗》于 2024 年 3 月发布，是在 2021 年基础上的更新版本，该共识回答了射血分数降低心力衰竭（HFrEF）的 10 个关键问题，提出了 HFrEF 药物治疗的 "4 大支柱"。以下是对该共识的解读：
共识明确了 HFrEF 药物治疗的 "4 大支柱"，即血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β 受体阻滞剂、钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。
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ARNI：如沙库巴曲 / 缬沙坦，可降低心血管死亡和心衰住院风险，改善心脏重构和射血分数。在无低血压、电解质 / 肾脏不稳定或既往因血管性水肿使用 ACEI/ARB 的情况下，应首选 ARNI 作为一线治疗。
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β 受体阻滞剂：推荐使用卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐或比索洛尔，可降低心衰患者的死亡率和住院率。应在纠正心衰后使用，目标是在三个月内逐步增加剂量，达到推荐的目标剂量或最大耐受剂量。
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SGLT2i：如达格列净、恩格列净等，适用于慢性 HFrEF 患者的一线治疗，无论是否合并糖尿病。可通过渗透性利尿、降低动脉压和心脏重塑等机制，减少心衰住院和心血管死亡风险。
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MRA：如螺内酯、依普利酮，可降低 HFrEF 患者的死亡率和住院率。启动 MRA 治疗时需注意监测血钾和肾功能，避免高钾血症和肾功能恶化。
共识强调，一旦确诊 HFrEF，应立即且迅速地启动 "4 大支柱" 药物治疗，并调整至目标剂量，以确保患者尽早获益。鼓励同时启动和滴定多种药物，3 个月内达到目标或最大耐受剂量，启动和滴定顺序无严格规定，但建议低剂量启动。对于无失代偿性心衰证据的患者，β 受体阻滞剂每 1~2 周调整 1 次剂量，虚弱患者可能需要更长时间。
除了 "4 大支柱" 药物，治疗方案还包括：
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袢利尿剂：可改善患者的充血症状，是缓解 HFrEF 患者液体潴留的重要药物。
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肼屈嗪 / 硝酸异山梨酯（HYD/ISDN）：可用于不能耐受 ARNI、ACEI 或 ARB 的患者，或在 ARNI、ACEI 或 ARB 基础上进一步降低心衰住院和死亡风险。
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伊伐布雷定：适用于维持窦性心律、心率≥70 次 / 分且 β 受体阻滞剂已达最大耐受剂量或存在 β 受体阻滞剂禁忌的 HFrEF 患者，可降低心衰住院率。
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维立西呱：对于接受 GDMT 但症状恶化的高危 HFrEF 患者，维立西呱能显著降低心衰住院和心血管死亡风险，可作为 HFrEF 的补充治疗药物。
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急性 HFrEF：住院期间是优化 GDMT 的时机，血流动力学稳定后可启动 ARNI 等药物，但需防止低血压。
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肾功能异常：肾功能异常是 HFrEF 患者药物治疗的常见障碍，启动和滴定时需谨慎，并密切监测肾功能和血钾。SGLT2i 在 eGFR 显著降低的患者中仍可能有心血管获益，使用后 eGFR 可能下降，但无需停药。
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二尖瓣反流：针对 HFrEF 导致的严重二尖瓣反流，首选手术治疗。对于功能性二尖瓣反流，优化 GDMT 治疗后可显著改善症状，在决定使用经导管修复之前应始终将优化 GDMT 作为首选步骤。