2023 KSE意见书：瓣膜性心脏病的诊断和管理—第1部分：主动脉瓣

主动脉瓣狭窄的诊断与评估

• 诊断标准：根据超声心动图检查结果，正常主动脉瓣口面积超过 3.0cm²。轻度狭窄：瓣口面积 1.5-2.0cm²，峰值流速 2.5-3.0m/s，平均跨瓣压差＜25mmHg；中度狭窄：瓣口面积 1.0-1.5cm²，峰值流速 3.0-4.0m/s，平均跨瓣压差 25-40mmHg；重度狭窄：瓣口面积＜1.0cm²，峰值流速＞4.0m/s，平均跨瓣压差＞40mmHg。
• 特殊类型：包括低血流、低压差主动脉瓣狭窄，分为射血分数降低型（有效主动脉瓣口面积＜1.0cm²，平均跨瓣压差＜40mmHg，左心室射血分数＜50%，每搏量指数＜35ml/m²）和射血分数保留型（主动脉瓣口面积＜1.0cm²，峰值流速＜4.0m/s，平均跨瓣压差＜40mmHg，左心室射血分数≥50%）。

主动脉瓣狭窄的治疗策略

• 药物治疗：目前尚无明确有效的药物可逆转主动脉瓣狭窄的进程。对于有症状的患者，可给予利尿剂等药物缓解心力衰竭症状，但应避免使用血管扩张剂，以免导致血压过低。
• 手术治疗：有症状的重度主动脉瓣狭窄患者是手术治疗的明确指征。对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，若左心室射血分数＜50% 且无其他可识别的病因，或峰值流速≥5.0m/s，也建议进行主动脉瓣置换术（AVR）。对于无症状的极重度 AS（瓣口面积小于 0.6cm²，平均压差大于 60mmHg，流速大于 5m/s），当患者预期手术死亡率低于 1％，可以考虑 AVR。
• 手术方式选择：对于 75 岁及以上的患者，优先考虑经导管主动脉瓣置换术（TAVR）；对于年轻患者，一般应首选外科主动脉瓣置换术（SAVR）。此外，还应综合考虑患者的手术风险、解剖结构等因素。

主动脉瓣反流的诊断与评估

• 诊断标准：超声心动图是诊断主动脉瓣反流的主要方法，可根据反流束的宽度、面积、容积等指标评估反流程度。轻度反流：反流束宽度＜3mm，反流面积＜5cm²；中度反流：反流束宽度 3-6mm，反流面积 5-10cm²；重度反流：反流束宽度＞6mm，反流面积＞10cm²。
• 临床评估：应详细询问患者的症状，如呼吸困难、心悸、胸痛等，同时进行体格检查，重点听诊主动脉瓣区的舒张期杂音。此外，还应评估患者的左心室大小和功能，以及是否存在其他心脏合并症。

主动脉瓣反流的治疗策略

• 药物治疗：对于无症状的主动脉瓣反流患者，若无高血压，一般不建议使用血管扩张剂、地高辛、利尿剂等药物。对于急性主动脉瓣反流患者，可使用硝普钠等血管扩张剂降低心脏后负荷，改善血流动力学状态。
• 手术治疗：有症状的重度主动脉瓣反流患者，或无症状的重度主动脉瓣反流患者出现左心室功能受损（左心室射血分数≤50% 或左心室收缩末期内径＞50mm），均建议尽早手术治疗。若重度主动脉瓣反流患者有接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或升主动脉手术或其他心脏瓣膜手术的指征，不论是否有症状，均建议外科手术治疗。手术方式主要为主动脉瓣置换术，对于部分患者，也可考虑主动脉瓣修复术