《ESH高血压管理指南2023》解读

高血压的定义与分类

• 诊断标准：仍沿用诊室血压≥140/90 mmHg 作为高血压的诊断界值。
• 新增分类：首次将单纯舒张期高血压（IDH）列入高血压分类，定义为收缩压 < 140 mmHg 且舒张压≥90 mmHg。对于年龄 < 50 岁，尤其是合并高心血管疾病风险的 IDH 患者，可考虑给予常规的降压药治疗。
• 高血压分期：重新引入高血压分期概念，分为 1 期（无并发症高血压）、2 期（合并靶器官损伤、慢性肾脏病 3 期、糖尿病）以及 3 期（已知的心血管疾病和慢性肾脏病 4 期 / 5 期）。

血压测量与监测

• 强调诊室外血压应用：指南更加强调了诊室外血压的应用，指出动态血压监测（ABPM）在评估夜间血压水平及血压节律、患者不配合家庭血压监测（HBPM）或自测血压不准确、妊娠妇女血压评估等方面优于 HBPM；而 HBPM 更适用于治疗中的高血压患者长期随访等情况。
• 引入 TTR 概念：首次指出，除了血压均值外，血压达标时间（TTR）在高血压患者管理中同样重要。TTR 是指患者在随访期间血压处于治疗目标内的时间。

治疗策略

• 药物治疗启动时机：对于 18-79 岁患者，血压高于 140/90 mmHg 即可考虑启动药物降压方案；对于年龄≥80 岁的患者，诊室收缩压超过 160 mmHg 可启动药物降压；对于有心血管疾病史的成年患者，血压≥130/80 mmHg 应开始药物治疗。
• 降压目标值：大多数 79 岁以下患者的降压目标值应低于 130/80 mmHg；80 岁及以上且非虚弱的患者，首要目标是将血压降至 150/80 mmHg 以下，如果耐受良好则可考虑将收缩压目标值设定在 130-139 mmHg；高血压合并冠心病、心力衰竭、糖尿病患者，目标血压推荐 < 130/80 mmHg。
• 一线药物推荐：推荐血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂和 β 受体阻滞剂五大类药物作为治疗高血压的一线药物。β 受体阻滞剂在新指南中获得重新评价，除用于射血分数降低的心力衰竭等情况外，还可用于静息心率增快、围手术期高血压等临床情况。
• 联合治疗策略：除少数虚弱的老年患者、低危的 1 级高血压及极高危的正常高值血压者可以采用单药治疗外，多数患者可采用起始联合的治疗策略，包括单片复方制剂。
• 难治性高血压治疗：确诊真性难治性高血压后，在联用足量 ACEI/ARB + 钙通道阻滞剂 + 利尿剂三种药物血压仍不达标的患者，对于肾功能尚可且血钾≤4.5 mmol/L 的患者，第四种降压药推荐醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯。

特殊人群管理

• 合并心力衰竭患者：对于射血分数降低的心衰患者，ACEI、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β 受体阻滞剂、甾体类醛固酮受体拮抗剂及钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂均可用于降压；对于射血分数保留的心衰患者，降压方案与普通高血压患者类似，可使用 A+C 或 A+D 方案作为起始治疗。
• 合并慢性肾脏病患者：降压治疗起始可选择 A+C 或 A+D，双联降压不达标时可联用 A+C+D。对于高血压合并慢性肾脏病的患者，无论是否合并糖尿病，在 eGFR≥20 mL/（min・1.73 m²）情况下均推荐使用钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂。

其他重要更新

• 生活方式干预：增加了关于补钾的推荐，建议通过调整饮食模式，摄入含钾丰富的食物，如水果、蔬菜、低脂乳制品等，来进行钾盐补充。
• 器械治疗：推荐去肾神经术（RDN）作为血压控制不佳的高血压患者可选择的治疗手段，对于 eGFR>40 mL/（min・1.73 m²），在使用降压药联合治疗但血压仍无法控制，或药物治疗引起严重副作用和生活质量差的患者，或难治性高血压患者，RDN 均可作为额外的治疗选择