2024 FCSA意见书：装有机械心脏瓣膜孕妇的抗凝治疗

妊娠期间抗凝治疗

• 孕早期：一旦确认怀孕，尽快停用维生素 K 拮抗剂（VKA），在 6-12 周之间开始使用 LMWH，如依诺肝素 1mg/kg 体重或达肝素 100IU/kg 体重，均为每日两次皮下注射。根据每日峰值和谷值抗 Xa 水平调整剂量，目标峰值抗 Xa（注射后 4-6 小时）为 1.0-1.2U/mL（二尖瓣和右侧瓣膜）或 0.8-1.2U/mL（主动脉瓣），目标谷值抗 Xa（注射前）≥0.6U/mL。
• 孕中晚期：继续使用 LMWH 每日两次皮下注射，每周监测峰值抗 Xa 水平，必要时检查谷值抗 Xa 水平。大多数孕妇在妊娠 10-20 周需要增加剂量，可能需要考虑高于标准治疗剂量（如依诺肝素总剂量 2.0mg/kg/ 天）。

分娩期抗凝管理

• 分娩前：建议至少在计划分娩前 72 小时入院，继续使用 LMWH 每日两次皮下注射，每日监测峰值抗 Xa 活性。维持 LMWH 至分娩，在计划分娩前 24 小时停止使用，即最后一剂应在计划分娩前不晚于 24 小时给予。对于血栓形成风险极高的孕妇（如第一代人工瓣膜、有瓣膜血栓形成史），可考虑在分娩前 2 周将 LMWH 切换回 VKA，但需密切监测 INR。
• 分娩方式：对于血栓或出血并发症高风险的女性，应考虑剖宫产。建议避免使用腰麻分娩镇痛，而采用全身麻醉。

产后抗凝治疗

• 产后如无出血并发症，建议在分娩后 4-6 小时重新开始使用 LMWH（预防剂量或中等剂量），或在产后 12-24 小时重新开始使用 VKA，全剂量在产后 72 小时开始。对于血栓和出血风险较高的患者，可在产后 4-6 小时重新开始静脉注射普通肝素（UFH），使 aPTT 达到正常的 2-2.5 倍。

特殊情况建议

• 资源有限国家：建议避免在孕早期使用 VKA，确保肝素治疗水平，在分娩开始时停止肝素，考虑给所有装有机械心脏瓣膜的孕妇使用低剂量阿司匹林（100mg / 天），以降低产妇并发症的风险。如无 LMWH，可使用 UFH，根据 aPTT 比值（目标 > 正常 aPTT 的 2 倍）调整剂量。
• 多学科管理：FCSA 强调，装有机械心脏瓣膜的孕妇应由心脏病专家、妇产科专家和血液科专家组成的多学科团队进行管理，以优化母婴结局并确保充分的抗凝治疗。