《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)》解读

诊断流程

• 心电图：首次医疗接触后 10 分钟内应进行 12 导联心电图检查，诊断不明确或症状反复时应复查，怀疑有进行性心肌缺血时应增加导联。
• 心肌损伤标志物：推荐首选 0h/1h 快速诊断 / 排除流程，次选 0h/2h 流程，以缩短急诊停留时间。尽量在采血后 1h 内提供 hs-cTn 检测结果，临床情况仍提示 ACS 的患者应在 2h 后复查。
• 其他检查：建议所有 NSTE-ACS 患者住院期间接受经胸超声心动图检查，有心律失常风险的 NSTEMI 患者行心电监测的推荐等级由 Ⅱa，C 升至 Ⅰ，C。

危险分层

• 缺血风险评估：推出中国冠心病患者优化抗血小板治疗（OPT-CAD）评分，新增心肌梗死史、卒中史、贫血和超声心动图左心室射血分数（LVEF）<50% 等 GRACE 评分不具备的项目，推荐等级为 Ⅱa，B，下调 GRACE 评分的推荐等级至 Ⅱa，B。
• 出血风险评估：除 CRUSADE 评分外，建议应用 ARC-HBR 标准，与 CRUSADE 评分推荐等级均为 Ⅱa，B，为预测 ACS 患者院内和 PCI 术后院外出血风险提供依据。

药物治疗

• 抗血小板治疗：替格瑞洛被赋予首选地位，仅在替格瑞洛禁忌、难以获得或患者无法耐受时，才考虑氯吡格雷作为替代方案。推荐阿司匹林 + P2Y₁₂受体抑制剂的标准 DAPT 方案，疗程为 12 个月。3-6 个月 DAPT 后无事件且无缺血高危因素的患者，应考虑采用单一抗血小板治疗，首选 P2Y₁₂受体抑制剂；高出血风险患者可考虑在 1 个月 DAPT 后接受阿司匹林或 P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗。
• 抗凝治疗：对于高出血风险患者及有肝素诱导的血小板减少症（HIT）病史患者，PCI 术中使用比伐芦定抗凝优于普通肝素，推荐等级为 Ⅰ，B。对于 NSTE-ACS 合并非瓣膜心房颤动的 PCI 患者，推荐 DAPT+NOAC 三联抗栓 1 周，随后转换为 NOAC + 单抗血小板（首选氯吡格雷）12 个月，再保留 NOAC 长期服用。
• 降脂治疗：推荐中等强度他汀作为降脂的起始治疗，并长期维持。对已接受他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）未达标者，可加用依折麦布；对于中等强度他汀 + 依折麦布治疗但 LDL-C 仍不能达标者，推荐联合 PCSK9 抑制剂。降脂目标为 LDL-C<1.4mmol/L，较基线下降≥50%。

有创治疗

• 治疗时机：删除中危分层，将 NSTE-ACS 患者分为极高危、高危、低危，分别采取 2h 紧急、24h 早期、择期有创治疗。
• 腔内影像和功能学：首次推荐应用腔内影像指导 PCI，推荐等级为 Ⅱa，A；首次推荐使用功能学评价指导 NSTE-ACS 非罪犯血管 PCI，推荐等级为 Ⅱa，B。
• 多支病变血运重建：对血流动力学稳定的 NSTE-ACS 多支病变患者，应考虑对多支病变进行完全血运重建，可同台进行；对合并心原性休克的 NSTE-ACS 多支病变患者，推荐可根据病变复杂程度仅对罪犯血管进行 PCI。

特殊人群

• 老年患者：老年患者（>75 岁）P2Y₁₂受体抑制剂首选氯吡格雷，推荐等级为 Ⅱb，B。
• 2 型糖尿病患者：钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP-1RA）作为降糖首选，推荐等级为 Ⅰ，A。
• 癌症患者：对于预期寿命≥6 个月的高危 NSTE-ACS 患者采取有创策略，推荐等级为 Ⅰ，B；而对于预期寿命 < 6 个月和（或）高出血风险的 NSTE-ACS 患者倾向于无创保守治疗，推荐等级为 Ⅱa，C。

长期管理