2024欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征管理指南解读

定义与临床分型更新

• 定义：2024 版指南将 CCS 定义为 "一系列与冠状动脉和 / 或微循环慢性疾病相关的结构和 / 或功能异常而引起的临床表现或综合征"，强调了冠状动脉大血管和微血管异常均可诱发心肌缺血，且 CCS 可能随时转变为急性冠脉综合征（ACS）。
• 临床分型：由 2019 版的 6 种类型更新为 5 种类型，包括心外膜阻塞性 CAD 所致缺血的症状性患者、ANOCA/INOCA 患者、ACS 后或血运重建后的非急性患者、缺血性或代谢性心衰的非急性患者、影像学检查中偶然发现的心外膜 CAD 无症状患者。

诊断评估

• 四步管理法：提出了针对疑似 CCS 患者的 "四步管理法"，包括一般临床评估、进一步心脏检查、诊断测试、调整生活方式和危险因素管理及药物治疗。
• 验前概率模型：强烈支持使用风险因素加权临床验前概率模型（RF-CL 模型）来估计检测前发生阻塞性 CAD 的可能性。根据该模型，若验前概率≤5%，无需进一步检查；5%<验前概率≤15%，建议冠脉 CT 检查；15%< 验前概率≤50%，建议冠脉 CT 或功能成像；50%< 验前概率≤85%，建议实施功能成像；验前概率> 85%，建议有创冠脉造影。

药物治疗

• 抗栓治疗：阿司匹林仍是 CCS 患者长期抗栓治疗的首选药物。对于既往心梗或接受 PCI 的 CCS 患者，每日服用氯吡格雷 75mg 被推荐为阿司匹林单药治疗的安全有效替代方案。在缺血风险增加而无高出血风险的患者中，可考虑在阿司匹林基础上增加第二种抗栓药物作为长期强化抗栓方案。
• 降脂治疗：降脂目标调整为血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4mmol/L，并相对于基线水平降低≥50%。推荐最大耐受剂量他汀或高强度他汀作为所有 CCS 患者的一线降脂药物，首次纳入创新小干扰 RNA 药物英克司兰，可每 3-6 个月皮下注射 1 次，降低 LDL-C 水平约 50%。
• 其他药物：对于 2 型糖尿病合并 CCS 患者，建议使用 SGLT2 抑制剂或 GLP-1 受体激动剂以降低心血管事件风险。对于 LVEF≤35% 的 CCS 患者，推荐沙库巴曲缬沙坦替代 ACEI，以降低心衰住院和心血管死亡风险。此外，还推荐在患有 CAD 的 CCS 患者中可考虑使用低剂量秋水仙碱（每日 0.5mg）以减少心肌梗死、卒中和血运重建的风险。

血运重建

• 建议根据个人情况、冠脉解剖结构、手术因素、左室射血分数、患者偏好和预期结局来选择最适合的血运重建策略。对于多支冠脉病变 CCS 患者，尤其是罹患糖尿病或左室射血分数降低的患者，冠状动脉旁路移植术（CABG）或较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）更可取。
• 新版指南对 PCI 的推荐等级获得一定程度的提升，如对于外科手术风险高的左主干病变患者，PCI 可能优于单纯药物治疗；对于外科手术风险极高危的糖尿病合并多支血管病变患者，应考虑 PCI 而非单纯药物治疗。同时肯定了腔内影像学指导 PCI 血运重建的即刻和远期获益。

长期随访与护理