2024 KSMI指南：急性冠脉综合征的药物治疗

抗血小板治疗

• 阿司匹林：所有无禁忌证的 ACS 患者均应立即给予负荷剂量 162～325mg，随后以维持剂量 75～100mg / 天长期服用。
• P2Y12 受体抑制剂：优先选择替格瑞洛（负荷剂量 180mg，维持 90mg bid）或普拉格雷（负荷剂量 60mg，维持 10mg qd）。出血高风险、卒中 / TIA 病史或无法耐受强效 P2Y12 抑制剂的患者，可选择氯吡格雷作为替代药物。
• 双联抗血小板治疗（DAPT）：大多数 ACS 患者建议 DAPT 至少持续 12 个月，具体时长需根据患者个体情况和治疗反应调整。

抗凝治疗

• 普通肝素（UFH）：适用于大多数 ACS 患者，尤其是接受 PCI 治疗的患者，需根据活化部分凝血活酶时间（aPTT）调整剂量。
• 低分子量肝素（LMWH）：如依诺肝素在非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者中应用广泛，具有更好的生物利用度和更稳定的抗凝效果，肾功能正常患者无需常规监测 aPTT。
• 比伐卢定：可作为普通肝素的替代药物，尤其适用于出血风险较高的患者或接受 PCI 治疗的患者。
• 磺达肝癸：可降低 NSTE-ACS 患者的死亡率和再梗死风险，且不增加出血风险，但其在 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中的应用效果尚需进一步研究证实。

调脂治疗

• 他汀类药物：所有无禁忌证的 ACS 患者均应尽早启动高强度他汀类药物治疗，如阿托伐他汀 40～80mg 或瑞舒伐他汀 20～40mg，目标是使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅≥50%。
• 联合降脂：他汀治疗后 LDL-C 仍未达标的患者，可联合使用依折麦布。对于他汀治疗不耐受或 LDL-C 难以达标的高危患者，可考虑使用 PCSK9 抑制剂。

其他药物治疗

• β 受体阻滞剂：适用于无禁忌证的 ACS 患者，尤其对于伴有心绞痛、心力衰竭或心律失常的患者。初始剂量宜小，根据患者耐受性逐渐增加剂量，需注意监测心率、血压等生命体征。
• ACEI/ARB：适用于左室射血分数（LVEF）≤40%、高血压、糖尿病或前壁 STEMI 的 ACS 患者。应从低剂量开始，逐渐增加至目标剂量，不能耐受 ACEI 的患者，可选择 ARB 作为替代药物。
• 硝酸酯类药物：常用于 ACS 患者的急性期治疗，可舌下含服或静脉滴注给药，通过扩张静脉和冠状动脉，增加冠脉血流量，减轻心绞痛症状。
• 钙通道阻滞剂：适用于变异型心绞痛或合并高血压的 ACS 患者，常用药物包括地尔硫卓、维拉帕米等，需注意监测心率和血压变化。

药物治疗的综合管理与长期随访

• 建立多学科协作团队，制定个体化治疗方案，优化药物治疗流程。
• 加强患者教育，提高患者对疾病的认识和对药物治疗的依从性。
• 密切关注药物之间的相互作用，避免不良反应发生。
• 制定个体化长期随访计划，出院后 1 个月、3 个月、6 个月和 1 年进行门诊随访，此后根据患者情况每 6 个月至 1 年随访一次。