高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识（2024）

抗凝治疗前评估

• 血栓栓塞风险评估：根据 CHA2DS2-VASc 评分或 CHA2DS2-VA 评分，高龄老年均为脑卒中 / 血栓栓塞高危人群，无禁忌证时应积极考虑抗凝治疗。
• 出血风险评估：建议对高龄心房颤动进行出血风险评估，优先管理可纠正的出血危险因素，在积极管理共病及合并症基础上应用抗凝治疗。

抗凝治疗策略

• 抗凝药物选择：瓣膜性心房颤动选择维生素 K 拮抗剂（VKA），非瓣膜性心房颤动（NVAF）首选直接口服抗凝药（DOAC）。严重肾功能不全（肌酐清除率≤15ml/min）和极低体质量患者，应选用华法林进行抗凝。
• 抗凝启动时机：持续超过 48h 的任何类型高龄心房颤动，无抗凝禁忌证时均应启动抗凝治疗；复发的阵发性心房颤动，应立即开始抗凝治疗。

DOAC 的应用

• 剂量调整：准确评估肾功能有助预测出血风险，并根据肌酐清除率（CrCl）选择 DOAC 种类和剂量。CrCl 30～50ml/min 应适当减少 DOAC 用量；CrCl 15～29ml/min 时，可首选利伐沙班；CrCl<15ml/min 以下时避免使用任何 DOAC，考虑应用华法林。
• 监测要点：高龄心房颤动患者是出血高风险人群，应用 DOAC 期间应密切观察和监测，注意潜在药物间相互作用。

华法林的应用

• 适用人群：华法林适用于心脏机械瓣置换、中重度二尖瓣狭窄、严重慢性肾脏病（eGFR≤15ml/min）、极低体质量等心房颤动患者。
• 监测指标：应用华法林应严格进行临床监测，评估出血风险，维持国际标准化比值（INR）1.6～2.5，保持治疗窗时间百分比（TTR）>70%。

抗凝治疗并发出血的处置

• 小出血：可继续服用抗凝剂，如加重则停用抗凝剂，稳定后尽快重启。
• 大出血或致命性大出血：应立即停用抗凝剂并对症治疗，对威胁生命的大出血可应用特异性抗凝逆转剂，必要时应用内镜、放射或外科机械止血等治疗。

出血后重启抗凝治疗

• 一般情况：高龄心房颤动患者出血后应在全面评估风险 - 获益后，确定是否重启抗凝；继发性出血原因消除后可恢复抗凝；胃肠道出血有效控制 1 周后一般可重启抗凝。
• 颅内出血：颅内出血患者经多学科综合评估脑卒中获益和再出血风险，7～8 周后考虑重启 DOAC。

特定共病患者的抗凝治疗

• 合并缺血性脑卒中：可根据临床严重程度和权衡出血转化风险后，考虑重启抗凝治疗，优选 DOAC。
• 合并心力衰竭：DOAC 对高龄心房颤动患者血栓预防疗效不劣于华法林，而大出血风险低于华法林，推荐 DOAC 优先于华法林选择。
• 合并瓣膜病：合并中重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜，推荐华法林治疗；合并非瓣膜性心脏病，推荐优先选择 DOAC。

心脏手术后抗凝治疗

• PCI 术后：建议采用三联抗栓治疗 1 周，继以 DOAC 联合氯吡格雷双联抗栓方案治疗 6～12 个月，1 年后可单独使用 DOAC。
• CABG 术后：病情稳定的 CABG 术后 1 年以上的高龄心房颤动患者，推荐单用抗凝治疗，DOAC 优于华法林。

围术期抗凝治疗

• 小手术：拔牙、根管治疗等小型牙科手术、皮肤科表浅手术等出血风险较低的小手术，围术期不建议停用抗凝治疗。
• DOAC 用药患者：择期手术建议手术前 1～2d（高出血风险）停用利伐沙班或艾多沙班，达比加群酯根据肌酐清除率和出血风险在术前 1～4d 停用，术后 24h 恢复 DOAC 治疗，高出血风险患者术后 48～72h 恢复。
• 华法林用药患者：建议在择期手术前 5d 停用华法林，不需肝素类桥接治疗，术后 24h 以常规剂量恢复华法林治疗，高出血风险患者术后 48～72h 恢复。