2024 国际专家共识报告：Takotsubo综合征—第1部分：诊断和治疗

诊断挑战

• 临床表现不典型：TTS 症状可被其他疾病掩盖，如急性神经系统疾病、脓毒症等。部分 TTS 患者症状轻微或无症状，易被忽视。此外，TTS 恢复迅速，可能在心脏成像前心室壁运动异常已恢复正常，导致误诊为急性冠状动脉综合征（ACS）或非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）。
• 影像学表现复杂：TTS 可表现为局灶性或广泛性心室壁运动异常（WMA），局灶性 WMA 易与 ACS 或 MINOCA 混淆，而广泛性 WMA 需排除心肌炎等其他疾病。冠状动脉造影显示的阻塞性 CAD 可能是伴随病变而非 TTS 的触发因素，增加了诊断难度。传统诊断标准中，嗜铬细胞瘤和阻塞性 CAD 不再被视为 TTS 的排除标准，也使得诊断更加复杂。
• 诊断工具选择困难：对于 ST 段抬高或血流动力学不稳定的患者，通常首选有创冠状动脉造影（CAG）和心室造影；而对于 ST 段不抬高且 TTS 可能性较高的稳定患者，冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）可能更合适，但后续仍可能需要 CAG 确认诊断。InterTAK 评分低（≤70 分）的患者应同时行 CAG 和左心室造影，评分高（≥70 分）者可考虑经胸超声心动图，但评分系统的应用也存在一定局限性。

治疗挑战

• 支持性治疗的个体化：TTS 治疗主要依赖支持性管理，应根据临床表现和左室功能障碍程度进行个体化治疗。对于左室心尖球形扩张明显、左室功能障碍严重的患者，可能需要抗凝治疗直到 TTS 完全恢复。但抗凝治疗的时机和持续时间尚未完全明确。
• 合并心脏疾病的治疗：TTS 合并稳定型 CAD 或 ACS 时，治疗需兼顾两者。合并近端自发性冠状动脉夹层（SCAD）、左主干或三支血管病变的 TTS 患者可能需要紧急血运重建，但经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在急性 TTS 病程中可能增加支架血栓形成等并发症风险，而冠状动脉旁路移植术（CABG）风险可能更高。
• 缺乏循证医学证据：尽管有一些关于 TTS 治疗的研究，但目前仍缺乏大规模随机对照试验的证据。对于 β 受体阻滞剂、肾素 - 血管紧张素系统（RAS）阻滞剂等药物在 TTS 二级预防中的应用，以及其他潜在治疗药物如钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂、他汀类药物等的疗效，仍需更多研究证实。

应对建议

• 提高诊断意识：临床医生应提高对 TTS 的认识，尤其在高危人群中保持高度怀疑，如老年女性、有明显应激因素者等。对于可能患有 TTS 的患者，应仔细询问病史，包括情绪触发因素及其心理影响，全面进行心血管检查。
• 合理选择诊断工具：根据患者的临床表现、心电图变化和血流动力学状态，合理选择 CAG、CCTA、超声心动图、心脏磁共振成像（CMR）等检查手段。对于诊断不明确的患者，可考虑多种检查方法联合应用，动态观察心室壁运动异常的变化情况。
• 个体化治疗策略：制定治疗方案时，应充分考虑患者的具体情况，包括合并的基础疾病、左室功能障碍程度、是否存在并发症等。对于合并其他心脏疾病的 TTS 患者，应多学科协作，制定综合治疗方案，在治疗 TTS 的同时，合理处理合并疾病。