2024 ILEP意见书：降脂治疗在已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病

降脂治疗原则

• 更低、更久、更早：尽可能早期、强化降低 LDL-C 水平，包括初始联合降脂治疗，以有效降低心血管事件风险。
• 基于硬终点和真实世界结果：推荐使用在长期结局试验和注册研究中有充分有效性和安全性证据的药物。
• 考虑个体和区域差异：根据药物可及性、报销政策、医疗系统特点及患者因素选择合适的降脂治疗方案。
• 注重临床实用性：提出易于在临床实践中实施的建议。

降脂治疗目标与方案

• 治疗目标：极高危患者 LDL-C 应降至 < 55mg/dL（1.4mmol/L），且较基线降幅≥50%；高危患者 LDL-C 应降至 < 70mg/dL（1.8mmol/L），且较基线降幅≥50%。
• 初始治疗方案：
  • 极高危患者：如能耐受，使用高强度他汀（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）的最大耐受剂量；若基线 LDL-C 水平很高，可立即启动他汀联合依折麦布治疗。
  • 合并糖尿病或代谢紊乱的高危患者：推荐匹伐他汀联合依折麦布，备选方案为低剂量高强度他汀（如瑞舒伐他汀 20mg 或阿托伐他汀 40mg）联合依折麦布（固定剂量组合）。
• 强化治疗策略：若治疗 4-6 周后 LDL-C 水平高于 55mg/dL（1.4mmol/L），立即在阿托伐他汀或瑞舒伐他汀基础上加用依折麦布；若再经过 4-6 周 LDL-C 仍未低于 55mg/dL（1.4mmol/L），则在他汀和依折麦布基础上加用 PCSK9 抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗，每 2-4 周皮下注射）或 Inclisiran（每年 2 次皮下注射）。

特殊情况处理

• 他汀不耐受：完全他汀不耐受（<3% 的患者）时，可立即使用非他汀类降脂药物，如苯扎贝特 / 依折麦布固定剂量组合；部分他汀不耐受时，可采用最大耐受剂量他汀联合其他降脂药物的方案。
• 急性冠状动脉综合征：ACS 患者住院期间应尽早启动强化降脂治疗，推荐初始联合治疗，以提高 LDL-C 达标率，减少心血管事件复发风险。

提高治疗依从性的建议

• 采用固定剂量组合制剂，简化治疗方案，提高患者依从性。
• 加强患者教育，提高其对 LDL-C 降低重要性的认识。
• 定期监测 LDL-C 水平，确保治疗目标的实现。
• 识别并处理可能影响治疗依从性的因素，如药物不良反应等