中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2024 版）

适应证和禁忌证

• 绝对适应证：主动脉根部及入路解剖结构符合 TAVR 要求且预期寿命 > 1 年，包括年龄≥70 岁且有症状或无症状的重度主动脉瓣狭窄患者、年龄 < 70 岁且存在外科手术禁忌或高危的重度主动脉瓣狭窄患者、外科主动脉生物瓣膜毁损。
• 相对适应证：年龄 60-69 岁的患者，满足绝对适应证中的条件之一，经过临床团队综合评估认为更适合行 TAVR；二叶式重度 AS 患者满足相应条件，可在有经验的中心（年手术量≥50 例）或术者（年手术量≥25 例）中开展。
• 禁忌证：左心室内新鲜血栓；无纠正措施的左心室流出道严重梗阻；急性心肌梗死不稳定期；主动脉根部解剖形态不适合行 TAVR 治疗；存在其他严重合并症，即使纠正了主动脉瓣疾病仍预期寿命不足 1 年。

围术期影像学评估

• CT 评估：CT 在 TAVR 术前评估、术中指导以及术后随访中处于核心地位，是术前人工瓣膜及入路选择的影像 "金标准"，推荐心电门控全时相 CT 血管造影扫描作为主动脉根部解剖评估的重要手段。
• 超声心动图评估：术前经胸超声心动图可对整体及主动脉瓣的形态学与功能学状态进行准确判定，术中可根据麻醉方案选用经食道超声心动图或经胸超声心动图进行监测，术后随访重点在于有无急性或亚急性并发症及心脏整体、人工瓣膜形态及功能状态。
• 其他评估：在 TAVR 术前评估中，心脏磁共振成像可在特定条件下作为 CT 的合理替代方案，帮助确定解剖适应证并制定手术策略及器械选择。

手术流程

• 麻醉选择：经股动脉入路 TAVR 建议优选镇静或监护麻醉方式，对于特殊入路、危重患者及各中心早期开展阶段可选择全身麻醉。
• 入路选择：股动脉入路是 TAVR 最主要的入路，90% 以上患者可以选择。颈动脉、心尖入路、升主动脉、锁骨下动脉以及下腔静脉入路建议需有血管外科或心脏外科支持，并且在经验较为丰富且具备完善心脏团队的 TAVR 中心来完成。
• 瓣膜选择：应结合术前 CT 综合评估结果，如瓣膜的分型、瓣膜钙化分布、冠状动脉堵塞风险等，并根据患者血管入路情况和人工瓣膜特性，做到个体化选择。
• 瓣膜置换前准备：包括临时起搏电极植入，跨瓣角度的选择以及跨瓣导丝的操作，瓣膜释放角度的判定，球囊预扩张方案，瓣膜类型及型号选择和可能出现的并发症以及处理预案。
• 瓣膜释放：术前通过多排 CT 对器械释放角度进行预测，结合术中主动脉根部造影，确定瓣膜最佳释放角度。瓣膜释放过程中可能需要应用快速起搏，根据瓣膜类型以及释放策略不同，起搏频率常规 120-220 次 /min。

特殊类型患者管理

• 急诊 TAVR：适应证包括心原性休克、合并有持续性室性心动过速或发生心室颤动、药物难以改善需要机械循环辅助装置的不稳定性心绞痛或慢性心力衰竭等。建议首选全身麻醉，优选经股动脉入路，术后建议患者在监护病房进行过渡治疗。
• 简化 TAVR：倾向于选择血管解剖条件合适的低危患者，应遵从个体化的原则，严格筛选患者，以确保其安全性。

术后管理及随访

• 术后评估：应观察血液动力学情况，通过超声心动图和主动脉根部造影来评估瓣膜的位置及反流情况，同时观察二尖瓣、左心室功能以及术中并发症。
• 抗血栓治疗：共识提供了详细的抗血栓治疗指导，应根据患者的具体情况，如是否合并心房颤动、出血风险等，制定个体化的抗血栓治疗方案。
• 随访康复：强调了术后随访和康复的重要性，建议 TAVR 术后半年内常规行全时相 CT 扫描，评价瓣膜置换效果、位置、冠状动脉再介入可行性及血栓情况，制定合理抗栓方案。同时应指导患者进行适当的康复锻炼，改善生活质量。