2024 BIHS立场声明：难治性高血压的调查和管理

定义

调查要点

• 排除假性难治性高血压：包括血压测量误差（如使用不合适的袖带、测量前未休息足够时间等）、治疗不依从（可通过直接观察服药、尿液药物筛查等评估）和白大衣高血压（建议进行动态血压监测）。
• 排查继发性高血压原因：详细询问病史、进行全面体格检查和实验室检查，包括肾功能、电解质、血浆肾素活性、醛固酮水平、甲状腺功能等，必要时进行肾动脉超声、肾上腺 CT 等检查。
• 评估靶器官损害：进行心电图、超声心动图、眼底检查、肾功能检查等，评估心脏、肾脏、眼底等靶器官是否存在损害。

治疗策略

• 生活方式干预：强调持续的生活方式改变，包括严格限制钠盐摄入（<6g/d）、规律运动、控制体重、戒烟限酒、减轻精神压力等。
• 药物治疗优化：
  • 确保使用最佳剂量的降压药物，逐步增加剂量至最大耐受剂量。
  • 考虑添加醛固酮拮抗剂（如螺内酯 12.5-25mg/d），尤其适用于低肾素活性或醛固酮水平相对升高的患者。
  • 对于不能耐受醛固酮拮抗剂的患者，可考虑使用其他利尿剂（如阿米洛利、吲达帕胺）或 β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂等。
  • 推荐使用长效制剂和固定复方制剂，以提高治疗依从性。
• 转诊专科治疗：出现以下情况时建议转诊至高血压专科医生：怀疑有复杂的继发性高血压原因、经优化治疗后血压仍未达标、存在难以处理的药物不良反应、合并多种复杂疾病或靶器官损害严重等。

特殊情况处理

• 老年患者：应更加关注药物不良反应，从小剂量开始，缓慢增加剂量，避免血压降得过低过快。
• 合并糖尿病患者：在控制血压的同时，注意血糖管理，优先选择对血糖影响较小的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂 / 血管紧张素受体阻滞剂。
• 合并慢性肾脏病患者：根据肾功能情况调整药物剂量，注意避免使用肾毒性药物，对于终末期肾病患者，可能需要调整透析方案和降压药物种类。

长期管理

• 建议患者定期进行家庭血压监测或动态血压监测，以便更准确地评估血压控制情况。
• 定期随访（至少每 3-6 个月一次），评估血压控制、药物不良反应、靶器官损害进展情况，并根据评估结果调整治疗方案。
• 加强患者教育，提高患者对疾病的认识和治疗依从性，鼓励患者积极参与自我管理