《2023欧洲心脏病学会急性冠脉综合征管理指南》更新解读

诊断流程更新

• 提出 A.C.S. 评价方法，即评估心电图是否异常（Abnormal ECG）、临床背景如何（Clinical context）及患者是否稳定（Stable patients），在此基础上结合肌钙蛋白确立诊断和疾病分类。
• 推荐首选 0 h/1 h 快速诊断 / 排除流程，次选 0 h/2 h 流程，以缩短急诊停留时间。
• 将疑似 NSTE-ACS 且高敏肌钙蛋白（hs-cTn）水平不高或不确定患者的冠状动脉 CT 血管成像（CCTA）推荐等级由 Ⅰ，B 类降至 Ⅱa，A 类，因早期常规行 CCTA 并不改善临床预后，反而增加住院时长和费用。

有创诊疗策略更新

• 对于 NSTE-ACS 患者，极高危者即刻行冠状动脉造影 / 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（Ⅰ，A）；高危患者行早期（<24 h）介入诊疗，推荐等级由 Ⅰ 类降至 Ⅱa，A 类，因早期有创策略仅降低再发缺血风险，未降低死亡及心肌梗死风险。
• 对于血流动力学稳定的 STEMI 患者，推荐同台行完全血运重建，也可在 45 d 内完成全部血运重建（Ⅰ，A）；对 NSTE-ACS 患者推荐同台行完全血运重建（Ⅱa，C）。
• 不推荐血流动力学稳定的 STEMI 患者在直接 PCI 时同台行 IRA 非罪犯节段的功能学检查（Ⅲ，C），推荐基于造影评估的严重程度行非 IRA-PCI（Ⅰ，B）。

抗栓治疗更新

• STEMI 患者直接 PCI 前的 P2Y12 受体抑制剂预治疗推荐等级由 Ⅰ，A 类降至 Ⅱb，B 类，因相关研究表明预治疗并无临床获益。
• 新增推荐老年 ACS 患者，尤其伴高出血风险者，应考虑选择氯吡格雷（Ⅱb，B）。
• 新增推荐 3~6 个月双联抗血小板治疗（DAPT）后无事件且无高缺血风险的患者，应考虑采用单一抗血小板治疗（优先考虑 P2Y12 受体抑制剂）（Ⅱa，A）；高出血风险患者可考虑在 1 个月 DAPT 后接受阿司匹林或 P2Y12 受体抑制剂单药治疗（Ⅱb，B）。
• 首次推荐 ACS 患者 12 个月后的长期抗血小板治疗可考虑采用 P2Y12 受体抑制剂单药替代阿司匹林（Ⅱb，A）。

合并症处理更新

• 首次推荐根据合并症（心力衰竭、慢性肾病、肥胖等）选择长期降糖治疗（Ⅰ，A）。
• 新增对合并癌症患者的处理建议，如合并癌症的高危 ACS 患者如预期寿命≥6 个月，应考虑侵入性策略（Ⅰ，B）；血小板计数 < 50×10⁹/L 时不推荐使用普拉格雷或替格瑞洛，<30×10⁹/L 时不推荐使用氯吡格雷，<10×10⁹/L 时不推荐使用阿司匹林（Ⅲ，C）。

长期管理更新

• 推荐 ACS 患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）靶标值为 < 1.4 mmol/L（<55 mg/dl），既往已接受降脂治疗的 ACS 患者在入院后应采用强化降脂治疗（Ⅰ，C）。
• 首次推荐在二级预防中可考虑使用低剂量（0.5 mg/d）秋水仙碱抗炎治疗，尤其是对于其他危险因素未充分控制或经优化治疗后仍有心血管事件复发的患者（Ⅱb，A）。

其他更新

• 强调以患者为中心的诊疗模式，包括尊重患者个人偏好、让患者参与治疗决策、强化出院后二级预防教育等。
• 对于心脏骤停后存活的昏迷患者，应在入院不早于 72 h 时评估神经系统预后（Ⅰ，C）；对于复苏后自主循环恢复但仍无意识的患者，不再推荐低温治疗，推荐持续核心体温监测，预防体温 > 37.7℃（Ⅰ，B）。