2014版NOF防治骨质疏松症临床指南解读

一、指南核心框架与核心原则

1. 适用人群与防治目标

• 适用范围：覆盖全人群，重点关注绝经后女性、老年男性（≥70 岁）、有脆性骨折史者、慢性疾病（如类风湿关节炎、慢性肾病）或长期使用糖皮质激素等高危人群。
• 核心目标：双重目标包括 “预防”（提升峰值骨量、减少骨量流失）和 “治疗”（降低骨折风险、改善骨代谢），最终提高患者生活质量。

2. 核心防治原则

• 风险分层管理：基于骨折风险评估工具（FRAX®）结合骨密度检测，将人群分为低、中、高风险，实施个体化干预。
• 非药物与药物结合：强调生活方式干预是基础，药物治疗仅用于中高危人群，且需严格评估获益与风险。
• 多学科协作：建议骨科、内分泌科、老年病科、康复科等多学科联合，覆盖筛查、诊断、治疗及长期随访全流程。

二、关键内容解读

1. 筛查与诊断标准

• 筛查建议：
  • 绝经后女性、70 岁以上男性常规进行骨密度筛查；
  • 50-69 岁男性、绝经前女性若存在高危因素（如骨折史、家族史、糖皮质激素使用史），需主动筛查；
  • 推荐双能 X 线吸收法（DXA）检测腰椎、髋部骨密度，T 值≤-2.5 为骨质疏松症，-2.5＜T 值＜-1.0 为骨量减少。
• 骨折风险评估：
  • 首次引入 FRAX® 工具，结合骨密度与临床危险因素（年龄、性别、骨折史、吸烟、饮酒等），计算 10 年主要骨质疏松性骨折（髋部、脊柱、腕部等）风险；
  • 髋部骨折 10 年风险≥3% 或主要骨质疏松性骨折 10 年风险≥20%，视为高风险，需启动药物治疗。

2. 非药物干预（基础措施）

• 营养干预：
  • 钙摄入：50 岁以下成人每日 1000mg，50 岁以上女性及 70 岁以上男性每日 1200mg，优先通过饮食摄入（如奶制品、豆制品），不足部分补充钙剂；
  • 维生素 D：成人每日推荐摄入量 600IU，70 岁以上男性每日 800IU，可通过日晒或补充剂获取，维持血清 25 - 羟维生素 D 水平≥30ng/mL。
• 运动干预：
  • 每周至少 150 分钟中等强度有氧运动（如快走、太极），结合 2-3 次抗阻训练（如哑铃、弹力带），改善骨密度、增强肌肉力量及平衡能力，降低跌倒风险；
  • 避免剧烈运动导致的骨折风险，老年人群需在专业指导下进行。
• 健康生活方式：戒烟限酒（过量饮酒、吸烟会加速骨量流失），减少咖啡因过量摄入，避免长期久坐。

3. 药物治疗推荐

• 一线药物：
  • 双膦酸盐类：作为首选，包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸等，通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，降低髋部及脊柱骨折风险；
  • 降钙素：适用于骨折后疼痛明显者，兼具镇痛与抑制骨吸收作用；
  • 甲状旁腺素类似物（如特立帕肽）：唯一促进骨形成的药物，用于严重骨质疏松症或对其他药物不耐受者，使用周期不超过 2 年。
• 特殊人群用药：
  • 绝经后女性：可选择雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬），但需评估血栓风险；
  • 男性骨质疏松症：优先双膦酸盐类，合并睾酮缺乏者可联合睾酮替代治疗（需监测前列腺功能）；
  • 慢性肾病患者：避免使用双膦酸盐类，可选择地舒单抗等对肾功能影响较小的药物。
• 用药监测：定期复查骨密度（每年 1 次）、骨转换标志物及肝肾功能，评估药物疗效与安全性，及时调整治疗方案。

4. 脆性骨折的管理

• 对发生脆性骨折的患者，无论骨密度结果如何，均应启动抗骨质疏松治疗；
• 强调骨折后康复训练的重要性，包括肢体功能恢复、平衡训练等，减少并发症，降低再骨折风险；
• 推荐多学科团队参与骨折后管理，包括疼痛控制、营养支持、康复指导等。

三、指南的临床价值与局限性

1. 核心价值

• 标准化风险评估：FRAX® 工具的引入使骨折风险评估更精准，避免过度治疗或治疗不足；
• 分层干预策略：明确非药物与药物治疗的适用场景，强调生活方式干预的基础地位，符合 “预防为主” 的理念；
• 多学科协作导向：为不同科室医生提供统一的诊疗依据，提升临床决策的一致性与科学性。

2. 局限性

• 证据主要基于欧美人群，对亚洲人群的适用性需结合种族差异调整（如亚洲人群钙摄入基线、骨密度特点与欧美不同）；
• 未充分纳入中医药等替代疗法的证据，对中西医结合防治的指导有限；
• 对新型药物（如地舒单抗、Romosozumab）的推荐较少，后续需结合新的循证医学证据更新。

四、总结与临床启示