2014 年儿科心脏重症监护学会(PCICS)发布的关于心脏重症监护室内药物治疗液体管理的共识声明,主要对心脏重症患儿液体紊乱的病因、病理生理、相关临床工具及药物治疗等方面进行了阐述,具体内容如下:
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液体管理的挑战及重要性:心脏重症患儿的液体管理具有挑战性,多种因素可导致液体紊乱,如心肌功能障碍及其相关的神经内分泌反应、肾功能不全伴少尿、全身炎症导致的内皮功能障碍等。液体超负荷与不良结局相关,包括急性肾损伤、机械通气时间延长、血管活性药物支持需求增加、住院时间延长及死亡率升高等,因此需要深入理解影响容量状态的因素以指导优化管理。
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液体状态的评估工具:共识声明总结了用于识别病理性液体状态的临床工具,包括体格检查(如评估血管内容量状态以及器官灌注的体征,如尿量、毛细血管再充盈时间等,通过皮肤弹性评估组织间隙容量等)、实验室检查(如血钠、尿素、氯化钠差值、血钾等指标)以及一些血流动力学监测指标(如中心静脉压、肺动脉楔压等,但需注意这些静态预负荷测量不能充分反映液体挑战的需求,动态变量如脉压变异、搏出量变异等可能更能预测液体反应性)等。
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液体治疗的药物:
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利尿剂:是治疗心脏术后患儿液体超负荷的主要手段之一,可减少血管外液体积聚。但在儿科心胸重症监护室中,利尿的方法尚不标准化,使用时需注意其可能导致的血流动力学和电解质紊乱等问题。
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血管加压药和正性肌力药:这些药物是重症监护室中管理血流动力学不稳定患者的常见干预措施。应谨慎使用,以在实施确切治疗的同时维持重要器官的灌注,其剂量需根据心率、平均动脉压、尿量、中心静脉血氧饱和度、乳酸水平等指标进行调整,以最低药物剂量恢复组织灌注,并以最小或无副作用达到预期终点。
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其他药物:如利维西美丹,作为一种肌丝钙敏化剂,能够在不增加心肌 ATP 消耗的情况下增强心肌收缩力,从而以较低的能量成本改善收缩功能,且可引起正常或改善的舒张功能。
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液体管理策略:液体治疗可分为不同阶段,如挽救或复苏、优化、稳定和去复苏等阶段。在复苏早期可采用开放性液体策略以保护器官功能,而在后期采用更为严格的策略,目标是在恢复阶段实现负的液体平衡。同时,需根据患者的具体情况选择合适的液体类型(如平衡晶体液通常优于生理盐水等)、确定输液速度、持续时间等,并在不再需要液体时及时停止输注,以降低液体过载及相关并发症的风险