凝肩：ISAKOS上肢委员会专家共识

定义与分类

• 凝肩：指由于各种原发性或继发性原因导致的患者肩关节活动范围受限。
• 冻结肩或原发性 / 特发性肩关节僵硬：仅用于描述患者无明显诱因出现的肩关节活动范围受限，此类患者的易感因素包括糖尿病、甲状腺疾病、Dupuytren 挛缩、抽烟等。
• 继发性凝肩：指由明确病因导致的肩关节僵硬，如外伤或外科手术后导致的肩关节活动范围受限。

病因

• 关节内病因：包括软骨损伤、关节盂唇撕裂、关节内滑膜炎、关节内游离体等，可通过手术进行处理，如肩关节镜下进行清创或修复。
• 关节囊病因：包括肩关节长期制动或损伤后的关节囊挛缩，可通过切开手术或肩关节镜下进行关节囊的松解或切除解决，单纯的关节囊病变预后良好。
• 关节外病因：包括肌肉紧张、异位骨化、烧伤后的肩部皮肤挛缩等，可行局部病损组织切除或松解，预后通常较好。
• 神经异常性病因：需要对原发性神经系统疾病进行治疗。

临床表现

• 分期及症状：冻结肩可分为三期。第一期为急性期，以肩部疼痛及渐进性加重的肩关节僵硬为主要特点，一般持续 2-9 个月，早期肩痛以夜间痛为主，随着病程进展，肩痛逐渐演变为全天候持续存在的疼痛，此阶段肩关节的僵硬不是特别明显。第二期为慢性期，一般持续 4-12 个月，肩痛有所缓解，但肩关节僵硬持续存在。第三期为解冻期或恢复期，持续 5-26 个月，肩部疼痛及僵硬的症状逐步缓解恢复。
• 查体表现：典型表现是肩关节主动与被动活动范围均受限，且至少在两个及以上肩关节运动平面，主动活动范围和被动活动范围一样。外旋角度丢失通常是凝肩典型的首发症状。如果患者肩关节前屈＜100°，外旋＜10°，后伸内旋低于 L5 水平，可定义为肩关节活动综合受限，这是冻结肩患者在第二期典型的临床表现。
• 影像学表现：在冻结肩的第一期，影像学检查并无异常。第二期行肩关节 MRI 检查可看到下方关节囊增厚、短缩，并伴有下方腋袋体积的减小。

治疗

• 保守治疗：
  • 口服药物或关节内注射：非甾体药物是常用治疗手段之一，但对其研究较少，口服镇痛药物的治疗效果低于其他保守治疗。口服类固醇短期应用可能会使患者获益，可延长用药时间或逐渐停药以提高治疗效果。关节内注射皮质类固醇激素是常用方式，可使患者在短时间内获益，16 周以内多次注射可使患者获益，但不要超过 6 次，低剂量和高剂量的皮质类固醇注射的疗效并无差异，且关节内注射比肩峰下注射能使患者短时期内在疼痛和被动运动范围方面有更大改善，但长期看效果无差异，对于糖尿病患者，皮质类固醇激素注射是禁忌。
  • 物理疗法：是常用治疗方法之一，但对于其疗效、强度和治疗时机存在争议。多数研究认为，物理疗法作为功能锻炼、关节扩张、类固醇激素注射或关节囊松解的辅助干预措施，可取得良好疗效。一般应于冻结肩第二期在肩关节无痛区进行物理治疗，轻柔的手法治疗比集中高强度的手法治疗疗效更佳。在第三期，应增大肩关节康复锻炼的强度和肩关节活动的幅度，以实现肩关节功能最大程度的恢复。
  • 关节扩张：常被用于肩关节僵硬的治疗，可明显改善肩关节活动范围，其治疗原发性凝肩和继发性凝肩的疗效无差异，但没有证据表明其效果优于其他疗法。
• 手术治疗：
  • 麻醉下手法松解：对于保守治疗无效的冻结肩患者可在麻醉下行手法松解，对于难治性冻结肩是一个有效的治疗方法。该法比关节镜下关节囊松解花费低，二者疗效相似。可在全身麻醉或肌间沟入路臂丛阻滞麻醉下进行，操作时应尽量轻柔，避免暴力操作造成骨折、神经血管损伤等并发症。
  • 关节镜下关节囊松解：对于难治性冻结肩患者，也可考虑行关节镜下关节囊松解术。