颅内出血患者抗栓药逆转指南：美国神经重症监护学会和美国重症医

一、指南适用范围与核心原则

• 适用人群：使用口服抗凝药（维生素 K 拮抗剂、直接口服抗凝药）、抗血小板药物后发生自发性或创伤性颅内出血的患者，包括脑出血、蛛网膜下腔出血等。
• 核心原则：① 优先评估患者生命体征和神经功能，快速启动影像学检查（CT/MRI）明确出血部位和范围；② 基于使用的抗栓药物类型，选择特异性逆转剂，同时平衡出血控制与血栓栓塞复发风险；③ 多学科协作（神经科、重症医学科、药剂科等），个体化制定逆转方案。

二、维生素 K 拮抗剂（VKA，如华法林）相关颅内出血的逆转

1. 紧急逆转药物：
   • 四因子凝血酶原复合物（4F-PCC）：推荐作为首选逆转剂，可快速补充缺失的凝血因子，起效快（15-30 分钟），剂量根据国际标准化比值（INR）调整（INR 2-4 者给予 25-35 U/kg，INR＞4 者给予 35-50 U/kg）。
   • 维生素 K₁：需与凝血因子制剂联合使用，用于长期维持凝血功能，通常采用静脉注射（5-10 mg），起效较慢（6-12 小时），不可单独作为紧急逆转手段。
   • 新鲜冰冻血浆（FFP）：仅在 4F-PCC 无法获取时使用，需输注 10-15 mL/kg，但其存在输注量大、起效慢、输血反应等问题。
2. 监测指标：治疗后 1-2 小时复查 INR，目标降至 1.3 以下；同时监测凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间）和血红蛋白水平，评估出血是否控制。

三、直接口服抗凝药（DOAC，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）相关颅内出血的逆转

1. 直接凝血酶抑制剂（达比加群）：
   • 推荐使用特异性逆转剂依达赛珠单抗（5 g 静脉输注，可根据需要重复一次），能快速、特异性结合达比加群，逆转其抗凝作用，无明显血栓风险。
   • 若无法获取依达赛珠单抗，可考虑使用 4F-PCC（50 U/kg）或活化凝血酶原复合物（aPCC）作为替代，但疗效弱于特异性逆转剂。
2. 直接 Ⅹa 因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）：
   • 推荐使用特异性逆转剂安德沙班（800 mg 静脉输注，单次给药），可快速逆转 Ⅹa 因子抑制剂的作用。
   • 若安德沙班不可得，可使用 4F-PCC（30-50 U/kg），临床证据显示其能有效改善凝血功能，减少出血进展。
3. 监测指标：可通过稀释凝血酶时间（达比加群）、抗 Ⅹa 因子活性（Ⅹa 抑制剂）监测药物浓度，评估逆转效果；同时动态复查头颅 CT，观察出血是否扩大。

四、抗血小板药物相关颅内出血的逆转

1. 无特异性逆转剂的药物（阿司匹林、氯吡格雷）：
   • 不推荐常规使用血小板输注，仅在出血快速进展、计划紧急手术或存在严重血小板功能障碍时考虑（输注单采血小板 1-2 个单位）。
   • 避免使用止血药物（如氨甲环酸）作为常规逆转手段，仅在多部位出血或出血量巨大时谨慎联合使用。
2. 替格瑞洛：
   • 因其作用可逆（停药后 2-7 天血小板功能恢复），一般无需特殊逆转剂；若出血危及生命，可考虑血小板输注，同时加强支持治疗。
3. 监测指标：通过血小板功能检测评估药物作用是否消退，结合头颅 CT 监测出血变化。

五、特殊情况处理与后续管理

1. 混合抗栓治疗（如 VKA + 抗血小板药物、DOAC + 抗血小板药物）：
   • 优先逆转抗凝药物的作用，再根据出血情况评估是否需要干预抗血小板作用，避免过度止血导致血栓风险升高。
2. 术后抗凝重启时机：
   • 对于有明确抗凝指征（如房颤、人工瓣膜置换）的患者，在 ICH 稳定后（通常出血后 7-14 天），由多学科团队评估血栓与出血风险，决定是否重启抗凝及选择何种药物（优先考虑 DOAC，因其颅内出血复发风险低于 VKA）。
3. 长期随访：
   • 出院后定期监测凝血功能、神经功能，调整抗栓方案，同时控制血压、血糖等危险因素，降低 ICH 复发风险。

六、注意事项

• 逆转剂的使用需严格遵循剂量规范，避免过量导致血栓栓塞（如心肌梗死、脑梗死）。
• 对于肾功能不全的患者，达比加群清除延迟，需适当调整逆转剂剂量，并加强监测。
• 临床决策需结合患者具体情况（如年龄、基础疾病、出血部位），避免标准化方案套用。