2017 年美国退伍军人事务部（VA）和国防部（DoD）发布了关于阿片类药物治疗慢性疼痛的临床实践指南，该指南针对 VA 和 DoD 的现役军人、退伍军人及其家属，旨在为医疗服务提供者在阿片类药物治疗慢性疼痛的各个方面提供指导。以下是指南的一些主要建议：
-
阿片类药物的起始和持续使用：
-
避免为慢性疼痛患者启动长期阿片类药物治疗。应优先使用阿片类药物替代疗法，如自我管理策略和其他非药物治疗方法。当使用药物治疗时，应先选择非阿片类药物，而非阿片类药物。
-
如果为慢性疼痛患者开具阿片类药物治疗，建议短疗程使用。若考虑使用阿片类药物超过 90 天，则需要重新评估，并与患者讨论风险和益处。
-
对于目前正在接受长期阿片类药物治疗的患者，VA 和 DoD 建议采取持续的风险缓解策略，评估阿片类药物使用障碍情况，当风险超过益处时，考虑逐渐减量。
-
特殊情况处理：
-
对于未治疗的物质使用障碍患者，避免使用长期阿片类药物治疗疼痛。对于目前正在接受长期阿片类药物治疗且有未治疗的物质使用障碍证据的患者，建议密切监测，包括参与物质使用障碍治疗，并在适当的时候逐渐停用用于止痛的阿片类药物。
-
避免阿片类药物与苯二氮䓬类药物同时使用。对于目前正在同时接受长期阿片类药物和苯二氮䓬类药物治疗的患者，当风险超过益处时，考虑逐渐减少其中一种或两种药物的剂量，并在适当的时候寻求专科咨询。
-
风险缓解：
-
在开始或维持阿片类药物治疗之前，临床医生和患者应达成并遵循阿片类药物治疗协议，以减少误用和滥用的风险。
-
以低剂量和短效药物开始治疗，并进行适当的监测。低剂量定义为 40 毫克吗啡当量（MME）；中等剂量为 41-90 MME；高剂量为大于 91 MME。
-
不要将长效阿片类药物作为初始治疗药物。美沙酮的使用应仅限于其他阿片类药物治疗失败的患者，并且只能由经过专门培训、在 FDA 批准的适应症范围内开具美沙酮的医生使用。
-
对患者进行关于长期阿片类药物治疗的疗效、不良反应和局限性的教育。定期评估疼痛缓解和 / 或功能改善情况，目标是在无不良反应的情况下改善至少 30%。
-
使用尿液药物检测（UDT）、处方药物监测计划（PDMP）等工具监测患者对治疗的依从性和不良反应，及时发现不依从或滥用药物及非法药物的情况。对于使用美沙酮的患者，在开始治疗前、30 天、剂量增加后以及此后每年进行心电图检查。
-
阿片类药物的类型、剂量、随访和减量：
-
根据患者的具体情况，选择合适的阿片类药物类型和剂量，并进行个体化调整。
-
定期对患者进行随访，评估疼痛缓解情况、功能改善情况、不良反应以及阿片类药物使用障碍的迹象等，并根据评估结果调整治疗方案。
-
当需要减少阿片类药物剂量时，应制定个体化的减量计划，并密切监测患者的反应，以避免戒断症状和疼痛反弹等问题。
该指南还强调了多模式疼痛管理的重要性，鼓励综合运用非药物治疗、非阿片类药物治疗和阿片类药物治疗等多种方法，以实现慢性疼痛的有效管理，并最大程度地减少阿片类药物使用带来的风险。