2017 年 7 月,慢性胰腺炎国际共识指南小组(IAP-APA-JPS-EPC)发布了《慢性胰腺炎疼痛的理解和管理指南》。该指南针对慢性胰腺炎疼痛的相关的 13 个临床问题提出了指导建议,以下是部分主要内容:
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疼痛的自然史及负担:腹痛是慢性胰腺炎最常见的症状,其严重程度、持续时间、性质及发展具有显著差异性。疼痛强度和发作频率均会降低患者的生活质量。
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疼痛的类型及对治疗的意义:目前对慢性胰腺炎相关疼痛机制了解有限,可能与神经生物学机制有关。在缺乏有效抗炎措施的情况下,可将疼痛感知系统及伴随疼痛的功能改变作为潜在治疗靶点。
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疼痛的评估方法:慢性胰腺炎患者的疼痛评估遵循其他慢性疼痛的指南推荐,同时要考虑到其腹痛症状表现的多样性。虽有少数工具被验证用于慢性胰腺炎疼痛的客观评估,但仍有一些未严格验证却适当的措施可采用。
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吸烟和酒精对疼痛治疗的作用:强烈建议慢性胰腺炎患者戒烟、戒酒,这是除常规治疗措施外的重要干预手段。
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酶制剂和抗氧化剂对治疗的影响:可尝试使用具有高蛋白酶含量的胰酶制剂作为慢性胰腺炎患者缓解疼痛的初步治疗方法,同时可搭配足量的抗氧化剂组合。
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镇痛药的选择:慢性胰腺炎的疼痛治疗原则遵循世界卫生组织提出的 “疼痛降阶梯治疗”,根据疼痛程度逐步选择合适的镇痛药。
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内镜治疗的有效性:主胰管远端阻塞(胰头单发结石或单发狭窄)的早期慢性胰腺炎患者是内镜下治疗的最佳候选者。胰头部出现>4mm 阻塞性结石时可采用内镜联合体外冲击碎石术(ESWL),主胰管狭窄时可采用内镜联合导管支架以扩张胰管。
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体外冲击治疗的有效性:对单纯性疼痛并钙化的慢性胰腺炎患者,单独使用 ESWL 是一种安全有效的治疗方法,胰腺头部有>4mm 阻塞性结石的患者是 ESWL 的最佳候选者。不建议内镜联合 ESWL,因其会增加患者花费且未能改善预后。
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其他治疗措施:神经学干预可用于内镜和手术治疗失败的患者。对于不服用慢性阿片类药物治疗的患者,胸腔镜内脏去神经对长期缓解疼痛更有效。行为干预措施应作为多学科治疗的一部分,尤其适用于慢性疼痛影响心理健康、导致生活质量下降的患者,早期干预对儿童患者尤为重要。
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缓解疼痛的最佳手术方法:根据胰腺的形态学变化和疼痛程度,可进行胰腺(部分)切除、胰管减压或联合介入治疗来减轻疼痛,有报道称其成功率高达 80%。胰腺全切治疗慢性胰腺炎疼痛似乎可行,但仍需进一步研究。
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手术干预的最佳时间:以下 3 种情况早期行手术干预可能有益,包括诊断或症状出现的 2-3 年内;内窥镜手术检查次数≤5 次的患者;尚未使用阿片镇痛药治疗疼痛的患者。
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术后或内镜治疗后疼痛 “复发” 的管理:对于疼痛复发,首先应通过影像学检查排除阻塞性结石或吻合口狭窄,然后限制性进行内窥镜干预治疗,并尽早考虑再手术控制疼痛。
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转至胰腺专科诊疗中心的时机:所有拟诊或确诊慢性胰腺炎的患者应定期到胰腺专科诊疗中心进行治疗和复查。