2017 年版《原发性骨质疏松症诊疗指南》核心解读

一、指南核心定位与适用人群

• 定位：针对无明确继发因素（如肿瘤、内分泌疾病、药物等）引发的骨质疏松症，覆盖预防、诊断、治疗及康复全流程。
• 适用人群：重点包括绝经后女性、老年男性（≥65 岁）、有脆性骨折史者、骨量减少人群，以及存在骨质疏松危险因素（如长期制动、营养缺乏）的个体。

二、诊断与风险评估体系

1. 诊断标准

• 骨密度诊断：推荐双能 X 线吸收法（DXA）检测腰椎、髋部骨密度，T 值≤-2.5 为骨质疏松症，-2.5＜T 值＜-1.0 为骨量减少，T 值≥-1.0 为正常。
• 临床诊断：无明确外伤或轻微外伤（如弯腰、咳嗽）导致的脆性骨折，即使骨密度未达骨质疏松标准，也可确诊为骨质疏松症。
• 实验室检查：常规检测血钙、血磷、肝肾功能、维生素 D，必要时检测甲状旁腺激素、骨转换标志物（如 β-CTX、PINP），排除继发性骨质疏松。

2. 风险评估工具

• 推荐使用 FRAX® 工具，结合年龄、性别、骨密度、骨折史、吸烟、饮酒、糖皮质激素使用史等因素，评估 10 年髋部及主要骨质疏松性骨折风险，指导干预时机。

三、分层干预策略

1. 基础措施（所有人群通用）

• 营养干预：每日钙摄入目标 800-1200mg（绝经后女性、老年人 1000-1200mg），优先食物补充（奶制品、豆制品等），不足时加用钙剂；每日维生素 D 摄入目标 400-800IU，缺乏者可补充至 800-1200IU，结合日晒促进合成。
• 运动干预：每周 3 次抗阻运动（哑铃、弹力带训练）+ 平衡训练（太极拳、太极剑），改善肌肉力量和平衡能力；避免剧烈运动，降低跌倒风险。
• 跌倒预防：优化居家环境（清除障碍物、安装扶手），纠正视力 / 听力障碍，合理管理睡眠障碍，减少跌倒诱因。

2. 药物治疗（骨折高风险人群）

• 骨吸收抑制剂：
  • 双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸）：一线首选，口服制剂每周 1 次或静脉制剂每年 1 次，肾功能不全者（GFR≥35ml/min）可使用，用药期间监测血钙、肾功能。
  • 地诺单抗：每 6 个月皮下注射 1 次，适用于不耐受双膦酸盐或肾功能不全（GFR＜35ml/min）患者，注意预防低钙血症。
  • 降钙素：短期用于骨质疏松性骨折急性期疼痛缓解，避免长期使用。
• 骨形成促进剂：
  • 特立帕肽（甲状旁腺激素片段）：每日皮下注射，疗程不超过 2 年，适用于严重骨质疏松或高骨折风险患者，用药期间监测血钙、尿钙。
• 活性维生素 D 及其类似物：如骨化三醇，适用于维生素 D 缺乏伴肾功能不全患者，需监测血钙避免高钙血症。

3. 康复治疗

• 骨折后早期开展康复训练（如关节活动、肌肉收缩训练），促进功能恢复；长期坚持康复锻炼，改善骨骼肌肉功能，降低再骨折风险。

四、监测与随访要点

• 骨密度监测：药物治疗后每 1-2 年复查 DXA，评估骨密度变化，判断治疗效果。
• 实验室监测：每 6-12 个月检测血钙、血磷、肝肾功能、维生素 D 及骨转换标志物，及时调整干预方案。
• 长期随访：每年评估骨折风险、跌倒风险及治疗依从性，动态优化管理策略。