2018 年 6 月，美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）、美国疼痛医学学会（AAPM）与美国麻醉医师协会（ASA）联合发布的《氯胺酮静脉输注治疗急性疼痛的共识指南》，是基于循证医学证据制定的专业指导文件，旨在规范氯胺酮在急性疼痛场景中的应用，平衡疗效与安全性。以下是该指南的核心内容解析：
急性疼痛若未得到有效控制，可能发展为慢性疼痛（如术后慢性痛），且阿片类药物在急性疼痛治疗中存在呼吸抑制、耐受、成瘾等风险。氯胺酮作为N - 甲基 - D - 天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，可通过抑制疼痛信号传导、减少中枢敏化（避免疼痛 “放大”），为急性疼痛提供额外镇痛选择，尤其适用于阿片类药物效果不佳或需减少阿片用量的场景。
指南核心目标：明确氯胺酮静脉输注治疗急性疼痛的适应证、禁忌证、剂量方案、监测要求及不良反应管理，填补临床实践中的规范空白。
指南明确以下急性疼痛场景中，氯胺酮静脉输注可作为 “辅助镇痛手段”，优先用于阿片类药物效果有限或风险较高的患者：
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围手术期疼痛：
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高风险手术（如脊柱融合术、关节置换术、开胸手术）：术前 / 术中 / 术后输注氯胺酮，可减少阿片类药物用量（平均减少 20%-40%），降低术后恶心呕吐（PONV）、呼吸抑制风险，并可能减少术后慢性痛发生率；
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阿片类药物耐受患者的手术镇痛：此类患者对常规阿片剂量反应差，联用氯胺酮可增强镇痛效果，避免盲目增加阿片剂量；
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区域麻醉（如硬膜外、神经阻滞）效果不全时：补充氯胺酮可改善残余疼痛。
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创伤性疼痛：
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严重创伤（如多发骨折、烧伤）：在急性期（受伤后 24-48 小时内）输注氯胺酮，可缓解剧烈疼痛，同时减少阿片依赖风险；
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创伤后急性应激反应（PTSD）相关疼痛：氯胺酮兼具一定抗焦虑作用，可改善疼痛伴随的情绪应激。
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其他难治性急性疼痛：
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急性镰状细胞贫血危象：氯胺酮可缓解血管闭塞性疼痛，减少阿片用量；
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重症监护室（ICU）内急性疼痛：对机械通气患者、阿片类药物禁忌者，氯胺酮可作为替代或辅助镇痛选择。
指南严格界定了氯胺酮静脉输注的禁忌情况，避免高风险人群暴露于安全隐患：
指南根据急性疼痛的严重程度和患者基础状况，推荐了明确的剂量范围，避免 “一刀切” 式用药：
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围手术期（非 ICU 环境）：
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单次推注剂量：≤0.35mg/kg（静脉推注，时间≥10 分钟，避免快速推注导致血压骤升、幻觉）；
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持续输注剂量：起始速率 0.1-0.3mg/kg/ 小时，根据疼痛评分（如 NRS 评分）调整，最大速率不超过 1mg/kg/ 小时；
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用药时长：术后一般不超过 48 小时，避免长期输注导致蓄积。
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ICU 内或严重创伤：
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持续输注剂量：可略高于非 ICU 场景，起始 0.2-0.5mg/kg/ 小时，根据患者镇静状态（如 RASS 评分）和疼痛反应调整，需联合镇静药物（如丙泊酚）控制精神不良反应。
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特殊人群调整：
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老年患者（≥65 岁）：剂量减少 20%-30%，起始速率 0.05-0.1mg/kg/ 小时；
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肝功能不全患者：轻中度不全者剂量减少 50%，重度不全者避免使用。
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给药场景：必须在具备 “急救条件” 的医疗环境中进行（如手术室、ICU、术后恢复室），不可在门诊普通诊室或社区诊所开展；
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监测项目（全程实时监测，至少每 15-30 分钟记录 1 次）：
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基础生命体征：心率、血压、血氧饱和度（SpO₂）、呼吸频率（氯胺酮可能轻微升高心率和血压，需警惕超过基础值 20% 的波动）；
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神经系统：意识状态、幻觉 / 谵妄发生情况（尤其在输注起始 30 分钟内，是精神不良反应高发期）；
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疼痛评分：使用 NRS、VAS 等量表动态评估疼痛缓解效果，目标是将疼痛评分降至≤4 分；
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肝肾功能：长期输注（＞48 小时）者需每日监测肝功能（ALT、AST）。
氯胺酮的不良反应多为 “剂量相关性”，指南推荐 “预防 + 对症” 的双重管理策略：
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精神系统反应（最常见，发生率 10%-30%）：
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表现：幻觉、谵妄、躁动、噩梦；
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预防：输注前 30 分钟给予苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑 0.5-2mg 静脉推注），可降低发生率 50% 以上；
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处理：暂停输注或降低剂量，严重时给予氟哌啶醇（0.5-2mg 静脉推注，避免与氯胺酮联用导致 QT 间期延长）。
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心血管反应（发生率 20%-40%）：
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表现：心率加快（较基础值增加 20-30 次 / 分）、血压升高（收缩压升高 20-30mmHg）；
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处理：轻度升高无需干预，显著升高时给予 β 受体阻滞剂（如美托洛尔 2.5-5mg 静脉推注），避免使用硝苯地平（可能导致血压骤降）。
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胃肠道反应（发生率 5%-15%）：
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表现：恶心、呕吐；
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预防：输注前给予止吐药（如昂丹司琼 4mg 静脉推注）；
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处理：加重时暂停输注，给予格拉司琼或异丙嗪。
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喉痉挛（发生率＜1%）：多发生于儿童或浅麻醉状态，需立即停止输注，给予肌松药（如琥珀胆碱）并气管插管；
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肝功能损伤（发生率＜0.5%）：长期输注者若出现黄疸、转氨酶升高，需立即停药并保肝治疗。
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定位明确：氯胺酮静脉输注是急性疼痛的 “辅助镇痛手段”，而非一线首选，其核心价值在于减少阿片类药物用量、改善阿片耐受 / 禁忌患者的镇痛效果、预防急性痛转为慢性痛；
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安全优先：强调 “严格筛选患者、低剂量起始、专业环境监测”，避免因滥用导致不良反应风险升高；
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循证局限：指南指出，目前多数证据来自中小样本研究，针对特殊人群（如儿童、终末期患者）的高质量研究仍不足，未来需进一步探索更精准的剂量方案和疗效预测指标。
该指南为麻醉科、疼痛科、急诊科医生提供了清晰的实践框架，既避免了 “因恐惧风险而放弃有效手段”，也防止了 “无规范使用导致安全隐患”，对提升急性疼痛的规范化治疗水平具有重要指导意义