一、筛查与风险评估体系

（一）目标人群与筛查频率

• 重点筛查人群：绝经后女性、50岁以上男性、有脆性骨折史、父母髋部骨折史、低体重（BMI＜18.5kg/m²）、长期服用糖皮质激素（＞3个月）、慢性肾病、类风湿关节炎等高危人群。
• 筛查频率：一般人群50岁起每2年1次；高危人群每年1次；已确诊患者每6-12个月复查1次骨密度。

（二）阶梯式评估流程

1. 初筛工具：采用国际骨质疏松基金会（IOF）1分钟测试题+亚洲人骨质疏松症自我筛查工具（OSTA）。OSTA指数=（体重kg-年龄）×0.2，结果≤-4为高风险，-1~-3为中风险，≥0为低风险。
2. 风险评估：中高风险者使用WHO骨折风险评估工具（FRAX®）计算未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部、肱骨近端）发生率。输入年龄、性别、体重、身高、骨折史、父母骨折史、吸烟、饮酒、糖皮质激素使用等参数。
3. 确诊检查：FRAX评估高风险或OSTA≤-4者，转诊至二级以上医院行双能X线吸收法（DXA）检测骨密度，以腰椎1-4、股骨颈T值≤-2.5SD确诊；同时行胸椎/腰椎X线筛查无症状椎体骨折，椎体压缩变形≥25%即可诊断。
4. 鉴别诊断：完善血钙、血磷、25-羟维生素D、甲状旁腺激素（PTH）、血清Ⅰ型原胶原N-端前肽（P1NP）、血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽（CTX）等检查，排除继发性骨质疏松（如甲状旁腺功能亢进、骨软化症、多发性骨髓瘤等）。

二、分层干预策略

（一）基础预防（适用于所有人群）

营养干预

• 钙剂：成人每日推荐摄入量800mg，50岁以上人群1000-1200mg。首选饮食补充（牛奶、豆制品、绿叶菜），不足部分用钙剂（如碳酸钙，餐中服用吸收佳）。
• 维生素D：成人每日推荐摄入量600IU，65岁以上人群800IU，目标血清25-羟维生素D水平≥75nmol/L。日照（10:00-15:00，暴露四肢皮肤15-30分钟/天）+食物（深海鱼、蛋黄）+补充剂（如胆钙化醇）。
• 蛋白质：每日1.0-1.2g/kg体重，适量摄入鱼、禽、蛋、瘦肉，改善肌肉量和骨健康。

运动处方

• 负重运动：快走、慢跑、爬楼梯等，每周5-7次，每次30分钟，强度以心率控制在（220-年龄）×60%-70%为宜。
• 抗阻训练：使用弹力带、哑铃进行深蹲、靠墙静蹲等，每周2-3次，每次20-30分钟，增强腰背肌和下肢肌力。
• 平衡训练：太极拳、八段锦、单腿站立等，每周3次，降低跌倒风险。

（二）药物干预（适用于确诊患者及FRAX高风险者）

（三）中医特色干预

• 辨证施膳：肾阳虚证（畏寒肢冷、腰膝酸软）推荐杜仲核桃粥；肾阴虚证（潮热盗汗、手足心热）推荐枸杞百合粥；脾气虚证（神疲乏力、食少便溏）推荐山药莲子粥。
• 穴位保健：指导患者按摩肾俞、命门、足三里、三阴交等穴位，每穴按压3-5分钟，每日2次；社区可开展艾灸（温和灸）服务，每周2次，每次20分钟。
• 传统功法：推广八段锦"双手攀足固肾腰"、太极拳"云手"等动作，强调腰部伸展和平衡训练，适合社区群体教学。

三、长期管理与康复

（一）随访管理计划

• 低风险人群：每6个月电话随访，评估生活方式、OSTA指数，每年复查骨密度。
• 中风险人群：每3个月门诊随访，监测FRAX风险变化，每6个月检测25-羟维生素D水平。
• 高风险/确诊患者：每月电话随访，每2个月门诊随访，包括骨痛评分（NRS）、身高变化（若缩短≥2cm警惕椎体骨折）、药物不良反应；每6-12个月复查骨密度及骨转换标志物，每年行椎体X线检查。

（二）骨折患者康复管理

1. 急性期（骨折后1-4周）：转诊至医院完成手术或保守治疗后，社区提供居家护理指导，包括体位护理（如胸腰椎骨折患者卧床时轴线翻身）、疼痛管理（遵医嘱使用非甾体抗炎药，避免长期使用）、预防深静脉血栓（踝泵运动）。
2. 恢复期（骨折后1-3个月）：开展社区康复训练，如腰背肌等长收缩（五点支撑法）、关节活动度训练，逐渐过渡到负重训练，强度以不引起疼痛为宜。
3. 维持期（骨折后3个月以上）：纳入常规管理，强调平衡训练和防跌倒措施，每年复查骨密度，调整治疗方案。

（三）防跌倒综合措施

• 环境改造：指导居民清理家中障碍物、安装扶手（卫生间、走廊）、使用防滑垫，社区公共区域保证照明充足、地面干燥。
• 步态训练：使用助行器（如四脚拐）的患者需在社区康复师指导下调整高度，练习平稳行走。
• 健康宣教：避免穿拖鞋、高跟鞋，起身时"三部曲"（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），雨雪天气减少外出。

四、质量控制与保障体系

（一）多学科协作机制

（二）健康宣教体系

• 形式多样化：每月开展"骨质疏松防治日"活动，通过讲座、义诊、宣传册、短视频等形式普及知识，重点强调"骨质疏松不是老年病，预防应从年轻时开始"。
• 高危人群教育：针对绝经后女性开展"骨健康管理小组"活动，分享饮食和运动经验，提高依从性。

（三）效果评估指标

五、结语