2019年《OARSI非手术治疗膝、髋及多关节骨关节炎临床实践指南》

方法学解读

• 指南制定人员构成：2019 版指南的制定人员包括由 1 名主席带领的核心团队共 6 人，均为内容和方法学专家；由 1 名主席带领的文献审阅团队，其中包括循证医学、Meta 分析及指南制定专家；投票团队共计 13 人，分别来自风湿病学、骨科学、社区医学、运动医学、物理治疗学、药学等领域；患者委员会由来自美国和欧洲的 3 名代表组成。与 2014 版相比，提高了患方代表、内容和方法学专家、循证医学及指南制定专家的人员构成比例，充分体现了以患者为中心的研究目的，同时强化了指南制定的科学性和全面性。
• 文献检索策略：2019 版文献检索由 2 名独立审稿人进行筛选审阅，由文献回顾组和核心专家组使用 PICO（patient/population/problem,intervention,comparison/control,outcome）提问的检索方法，将合适的数据通过 RevMan 软件进行分析。检索时间为建库至 2017 年 12 月，检索数据库包括 Medline、PubMed、EMBASE、Google Scholar 和 Cochrane Databases 等，内容包括系统评价、Meta 分析、随机对照试验（RCT）以及 OARSI、美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的会议记录等资料，其中系统评价资料更新至 2018 年 7 月 12 日。相较于 2014 版，增设了 2 名独立审稿人，同时集合了 PICO 检索模式，进一步优化了文献检索流程，提高了筛选质效。
• 评估文献质量：2019 版指南采用 GRADE（推荐等级评估、制定与评价）方法，该方法具有将证据质量与最终推荐强度相结合的优势，证据质量可根据偏倚风险和估计的精确性进行降级。这意味着许多干预措施由于样本量和 / 或其他方法学因素而具有较低的证据质量。在许多情况下，专家小组根据间接证据和专家意见进行投票推荐。

推荐意见阐释

• 基础治疗：强推荐无论有无合并症，基础治疗是所有骨关节炎（OA）患者的首选治疗方式，主要包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持治疗。健康教育可帮助患者树立正确治疗目标，改变不良生活及工作习惯，减轻体重对膝关节 OA 患者尤为重要；运动治疗方面，有氧运动和水上运动能改善膝关节和髋关节 OA 患者的疼痛和功能，手部运动锻炼能缓解手部 OA 患者的疼痛和关节僵硬；物理治疗中，对膝关节 OA 患者可考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法缓解疼痛症状，水疗、冷疗、热疗等物理治疗方法也有一定效果，但缺乏统一操作标准；行动辅助支持治疗推荐髋、膝关节 OA 患者采用行动辅助器械，如手杖、拐杖等，部分手部 OA 患者可使用手部矫形器。
• 药物治疗
  • 外用 NSAIDs：推荐使用局部外用非甾体抗炎药（NSAIDs）作为膝关节 OA 疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者，证据等级为 A。
  • 口服 NSAIDs：推荐疼痛症状持续存在或中重度疼痛的 OA 患者选择口服 NSAIDs，包括非选择性 NSAIDs 和选择性环氧合酶 2（COX-2）抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件，证据等级为 B。
  • 其他药物：不推荐使用强阿片类药物行 OA 镇痛管理，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛；对于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的 OA 患者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药物。
• 关节腔药物注射治疗：临床医生应谨慎应用关节腔注射糖皮质激素治疗 OA，尽管其可以较快缓解疼痛、改善关节功能，但长期多次使用有加速关节软骨量丢失的风险，推荐强度为强推荐，证据等级为 B。