2020 ACP/AAFP临床实践指南：成人非腰部肌肉骨骼损伤引起的急性

一、指南核心原则：优先非药物治疗，谨慎选择药物

二、非药物治疗推荐（强推荐，证据等级中等至高质量）

1. 物理治疗与康复干预
   • 局部冷疗 / 热疗：
     • 急性损伤（如扭伤、拉伤后 48-72 小时内）优先推荐冷疗（如冰袋外敷，每次 15-20 分钟，每日 3-4 次），可减轻局部炎症、水肿及疼痛；
     • 损伤 48-72 小时后或慢性化倾向的急性疼痛（如肌腱炎），可改用热疗（如热敷、红外线照射），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。
   • 手法治疗与康复锻炼：
     • 针对肩袖损伤、肘关节肌腱炎等，可在专业人员指导下进行轻柔手法按摩、关节松动术（避免暴力操作）；
     • 疼痛缓解后尽早启动低强度主动康复锻炼（如肩部钟摆运动、膝关节直腿抬高），维持关节活动度和肌肉力量，预防功能障碍。
2. 物理因子治疗
   • 推荐经皮神经电刺激（TENS）：通过低频电流刺激神经，阻断疼痛信号传导，适用于四肢关节疼痛（如踝关节扭伤），尤其适合无法耐受药物的患者（如孕妇、老年人）；
   • 弱推荐超声波治疗：可用于肌腱炎、肌肉拉伤的辅助镇痛，但证据强度较低，需结合患者反应调整。
3. 心理与行为干预
   • 针对伴有焦虑情绪的患者，推荐放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松） 和认知行为疗法（CBT），通过缓解心理应激间接减轻疼痛感受；
   • 强调 “疼痛教育”：向患者解释急性疼痛的生理机制（如炎症反应的暂时性），避免因过度担忧导致的 “疼痛放大”，提高治疗依从性。

三、药物治疗推荐（分层推荐，基于疼痛程度和患者风险）

1. 一线药物：优先选择对乙酰氨基酚或局部外用非甾体抗炎药（NSAIDs）

• 对乙酰氨基酚：
  • 推荐人群：轻至中度疼痛、合并胃肠疾病（如胃溃疡）或心血管疾病（如高血压）的高风险患者；
  • 用法：成人每日最大剂量不超过 3g（避免过量导致肝损伤），分次口服（如 500mg / 次，每 6 小时 1 次）；
  • 证据等级：中等质量，镇痛效果弱于口服 NSAIDs，但胃肠和心血管风险极低。
• 局部外用 NSAIDs（如双氯芬酸凝胶、布洛芬乳膏）：
  • 推荐人群：轻至中度疼痛（尤其局限于关节或肌肉局部）、口服药物不耐受者；
  • 优势：药物经皮肤局部吸收，全身血药浓度低，胃肠溃疡、心血管事件风险显著低于口服 NSAIDs；
  • 注意事项：避免用于破损皮肤，每日涂抹面积不超过推荐范围（如双氯芬酸凝胶每日最大用量不超过 8g），连续使用不超过 2 周（长期使用可能增加皮肤刺激风险）。

2. 二线药物：口服 NSAIDs（需严格评估个体风险）

• 适用场景：对一线药物反应不佳的中至重度疼痛，且无明确禁忌证者；
• 风险分层与选择：
  • 胃肠高风险患者（如既往胃溃疡史、长期服用抗凝药）：优先选择选择性 COX-2 抑制剂（如塞来昔布），并联合质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑）保护胃黏膜；
  • 心血管高风险患者（如冠心病、心力衰竭、高血压控制不佳）：避免使用选择性 COX-2 抑制剂，可选用非选择性 NSAIDs（如萘普生）（心血管风险相对较低），且疗程不超过 7-10 天；
• 核心原则：口服 NSAIDs 需 “最低有效剂量、最短疗程”，避免两种及以上 NSAIDs 联用（增加肾损伤风险）。

3. 限制使用药物：弱阿片类药物（如曲马多），禁用强阿片类药物

• 弱阿片类药物（曲马多）：
  • 仅推荐用于：中至重度疼痛、对一线 / 二线药物完全无反应，且无阿片类药物滥用史的患者；
  • 风险提示：可能引发恶心、便秘、头晕，长期使用可能导致依赖，疗程严格限制在 3 天内（避免成瘾）；
  • 证据等级：低质量，镇痛效果未显著优于口服 NSAIDs，但不良反应风险更高。
• 强阿片类药物（如吗啡、羟考酮）：
  • 明确禁用：指南强调，成人非腰部急性肌肉骨骼疼痛无任何场景适合使用强阿片类药物，因其镇痛获益远不能抵消成瘾、呼吸抑制、过量死亡等严重风险。

四、特殊人群的个体化调整

1. 老年患者（≥65 岁）：
   • 优先选择局部外用 NSAIDs 或低剂量对乙酰氨基酚；
   • 禁用曲马多（老年患者代谢慢，易出现中枢神经系统不良反应如嗜睡、认知障碍）；
   • 口服 NSAIDs 需减半剂量，且每 3-5 天评估一次肾功能。
2. 妊娠 / 哺乳期女性：
   • 妊娠中期（4-6 个月）可短期使用对乙酰氨基酚或局部外用 NSAIDs；
   • 妊娠晚期（7-9 个月）禁用 NSAIDs（可能导致胎儿动脉导管早闭）；
   • 禁用阿片类药物（可能导致胎儿依赖或新生儿呼吸抑制）。
3. 慢性肾病 / 肝病患者：
   • 避免使用口服 NSAIDs（加重肾损伤）；
   • 对乙酰氨基酚需根据肝功能调整剂量（如肝硬化患者每日剂量不超过 2g）。

五、指南关键结论与临床意义

1. 非药物治疗优先：改变 “疼痛即用药” 的传统观念，将冷疗、热疗、TENS 等安全手段纳入一线，减少药物依赖；
2. 药物 “降阶梯” 使用：从低风险的对乙酰氨基酚 / 外用 NSAIDs 开始，逐步升级至口服 NSAIDs，严格限制阿片类药物，最大程度降低不良反应；
3. 个体化风险评估：用药前必须评估患者的胃肠、心血管、肝肾功能，避免 “一刀切” 方案；
4. 短期疗程原则：急性疼痛药物治疗疗程不超过 1-2 周，若疼痛持续超过 4 周，需重新评估是否存在慢性化倾向（如转为慢性肌腱炎），调整治疗方案。