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化疗所致周围神经病理性疼痛中西医诊治专家共识

作者：中华医学网发布时间：2025-09-09 07:36浏览：次

化疗所致周围神经病理性疼痛（CIPN）是化疗药物（如铂类、紫杉烷类、长春碱类等）常见的剂量限制性毒性反应，以肢体远端麻木、刺痛、烧灼感或感觉异常为主要表现，严重影响患者化疗耐受性及生活质量。《化疗所致周围神经病理性疼痛中西医诊治专家共识》（以下简称《共识》）由国内肿瘤学、疼痛医学、神经病学、中医学等领域专家联合制定，基于中西医各自优势，提出 “预防 - 治疗 - 康复” 全程管理策略，明确中西医结合诊治路径，核心内容如下：

一、核心定义与诊断标准

1. 定义与流行病学

CIPN 定义：指由化疗药物直接或间接损伤周围神经系统（感觉、运动或自主神经）引起的病理性疼痛综合征，多在化疗开始后数天至数月内出现，部分患者疼痛可在化疗结束后持续数月至数年（称为 “延迟性 CIPN”）。
高危药物与发生率：不同化疗药物诱发 CIPN 的风险不同，其中：
- 高风险药物：奥沙利铂（发生率 60%-90%）、紫杉醇（50%-70%）、多西他赛（40%-60%）、长春新碱（30%-50%）；
- 中风险药物：顺铂（20%-40%）、卡铂（10%-30%）；
- 低风险药物：氟尿嘧啶、甲氨蝶呤（发生率＜10%）。

2. 诊断标准（中西医结合）

《共识》采用 “西医诊断 + 中医辨证” 双维度诊断模式，避免漏诊或误诊：

维度	诊断要点
西医诊断	1. 病史：明确使用过可能诱发 CIPN 的化疗药物，疼痛出现时间与化疗周期相关； 2. 症状：以肢体远端（手足指 / 趾端）对称性疼痛为主，可伴麻木、感觉减退（如 “戴手套 / 穿袜子样” 感觉）、刺痛或烧灼感，少数合并运动障碍（如肢体无力、腱反射减弱）； 3. 辅助检查： - 神经电生理检查（肌电图 + 神经传导速度）：可见感觉神经传导速度减慢、波幅降低（早期敏感指标）； - 排除其他病因：如糖尿病周围神经病变、腰椎间盘突出症、带状疱疹后神经痛等（需结合血糖、腰椎 MRI、病毒抗体检测等鉴别）； 4. 疼痛评估：采用数字评分量表（NRS）或视觉模拟评分（VAS）评估疼痛强度，采用神经病理性疼痛症状量表（NPSI）评估疼痛性质（如刺痛、烧灼感、麻木感）。
中医辨证	核心病机为 “药毒伤络、气血亏虚、瘀阻脉络”，常见证型分为 3 类： 1. 气血亏虚证：疼痛隐隐，伴手足麻木、乏力、面色苍白、舌淡苔薄白、脉细弱； 2. 瘀血阻络证：疼痛固定不移（如刺痛、跳痛），伴手足青紫或瘀斑、舌暗有瘀点、脉涩； 3. 肝肾不足证：疼痛反复发作，伴手足麻木、腰膝酸软、头晕耳鸣、舌淡苔少、脉沉细。

维度

诊断要点

西医诊断

1. 病史：明确使用过可能诱发 CIPN 的化疗药物，疼痛出现时间与化疗周期相关；
2. 症状：以肢体远端（手足指 / 趾端）对称性疼痛为主，可伴麻木、感觉减退（如 “戴手套 / 穿袜子样” 感觉）、刺痛或烧灼感，少数合并运动障碍（如肢体无力、腱反射减弱）；
3. 辅助检查：
- 神经电生理检查（肌电图 + 神经传导速度）：可见感觉神经传导速度减慢、波幅降低（早期敏感指标）；
- 排除其他病因：如糖尿病周围神经病变、腰椎间盘突出症、带状疱疹后神经痛等（需结合血糖、腰椎 MRI、病毒抗体检测等鉴别）；
4. 疼痛评估：采用数字评分量表（NRS）或视觉模拟评分（VAS）评估疼痛强度，采用神经病理性疼痛症状量表（NPSI）评估疼痛性质（如刺痛、烧灼感、麻木感）。

中医辨证

核心病机为 “药毒伤络、气血亏虚、瘀阻脉络”，常见证型分为 3 类：
1. 气血亏虚证：疼痛隐隐，伴手足麻木、乏力、面色苍白、舌淡苔薄白、脉细弱；
2. 瘀血阻络证：疼痛固定不移（如刺痛、跳痛），伴手足青紫或瘀斑、舌暗有瘀点、脉涩；
3. 肝肾不足证：疼痛反复发作，伴手足麻木、腰膝酸软、头晕耳鸣、舌淡苔少、脉沉细。

二、西医预防与治疗策略

1. 预防措施（核心：风险分层与药物干预）

CIPN 的预防优先于治疗，《共识》推荐根据患者 “化疗药物类型 + 基础风险” 制定个体化预防方案：

高风险人群干预（如使用奥沙利铂、紫杉醇者）：
- 化疗期间常规补充维生素 B 族（维生素 B1 100mg/d + 维生素 B6 100mg/d + 甲钴胺 0.5mg/d，口服或肌注），可降低神经损伤风险（证据等级 Ⅱ 级）；
- 奥沙利铂所致 CIPN：化疗前避免接触冷物（如冷水、冷食），减少冷刺激诱发的急性神经毒性（如喉头痉挛、肢体疼痛）；可预防性使用钙镁合剂（葡萄糖酸钙 1g + 硫酸镁 1g，化疗前 30min 静滴，化疗后继续滴注 2h），降低急性及延迟性 CIPN 发生率（证据等级 Ⅰ 级）；
中低风险人群干预：以生活方式调整为主，如避免过度劳累、注意手足保暖、避免接触尖锐 / 高温物品（预防感觉减退导致的外伤）。

2. 治疗药物（分 “一线 - 二线” 选择）

根据疼痛强度（NRS 评分）选择药物，优先使用副作用小、证据明确的药物，避免盲目联用：

疼痛强度（NRS）	一线治疗药物	二线治疗药物（一线无效或不耐受时）
轻度（1-3 分）	- 局部用药：5% 利多卡因贴膏（贴于疼痛部位，每日 1-2 次）、辣椒素贴膏（0.075%，每周 1 次）； - 口服药物：普瑞巴林（起始 75mg bid，根据疼痛调整至 150mg bid）或加巴喷丁（起始 300mg qn，逐渐加至 300mg tid）。	- 三环类抗抑郁药：阿米替林（起始 10mg qn，逐渐加至 25-50mg qn，注意监测心率、口干等抗胆碱能副作用）； - 选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SNRIs）：度洛西汀（起始 20mg qd，逐渐加至 60mg qd）。
中度（4-6 分）	- 口服普瑞巴林 / 加巴喷丁（足量）联合度洛西汀（60mg qd）； - 若合并明显烧灼感：加用局部利多卡因贴膏。	- 弱阿片类药物：曲马多（起始 50mg bid，最大剂量 400mg/d，避免与 SNRIs 联用以防 5 - 羟色胺综合征）； - 钠通道阻滞剂：奥卡西平（起始 150mg bid，逐渐加至 300mg bid）。
重度（7-10 分）	- 一线药物（普瑞巴林 + 度洛西汀）联合低剂量强阿片类药物：羟考酮（起始 5mg bid，根据疼痛调整）或吗啡（起始 10mg q12h）； - 注意：阿片类药物仅用于其他药物无效的重度疼痛，疗程不超过 4 周，避免长期使用导致依赖。	- 神经阻滞治疗：如腰交感神经阻滞（适用于下肢 CIPN）、臂丛神经阻滞（适用于上肢 CIPN），短期缓解疼痛效果明确； - 脉冲射频治疗：针对周围神经分支（如尺神经、腓神经），改善神经传导功能。

三、中医诊治策略（分 “内治 - 外治 - 特色疗法”）

中医治疗以 “扶正祛邪、通络止痛” 为核心，根据辨证结果选择方案，可单独用于轻度 CIPN，或联合西医药物用于中重度 CIPN（减少西药用量及副作用）。

1. 辨证内治（核心方剂）

中医证型	治法	推荐方剂（基础方 + 加减）	用法用量
气血亏虚证	益气养血、通络止痛	黄芪桂枝五物汤（黄芪 30g、桂枝 10g、白芍 15g、生姜 10g、大枣 5 枚）+ 当归 12g、鸡血藤 20g、地龙 10g	每日 1 剂，水煎 400mL，分早晚 2 次温服，疗程 4-8 周；可加用中成药 “八珍颗粒”（1 袋 tid）辅助。
瘀血阻络证	活血化瘀、通络止痛	桃红四物汤（桃仁 10g、红花 6g、当归 12g、川芎 10g、白芍 15g、熟地黄 15g）+ 乳香 6g、没药 6g、全蝎 6g	每日 1 剂，水煎服，疗程 4 周；孕妇禁用（含活血药），出血倾向者减乳香、没药。
肝肾不足证	滋补肝肾、填精通络	六味地黄丸（熟地黄 20g、山茱萸 12g、山药 15g、泽泻 10g、茯苓 12g、牡丹皮 10g）+ 枸杞子 15g、牛膝 12g、木瓜 15g	每日 1 剂，水煎服，或选用中成药 “六味地黄丸”（8 粒 tid），疗程 6-8 周；阴虚火旺者加知母 10g、黄柏 10g。

2. 外治疗法（安全、便捷，适合合并胃肠道反应的患者）

针灸治疗：
- 主穴：曲池（上肢）、合谷（上肢）、足三里（下肢）、阳陵泉（下肢）、太冲（下肢）、阿是穴（疼痛部位）；
- 辨证加减：气血亏虚加脾俞、气海；瘀血阻络加血海、膈俞；肝肾不足加肾俞、太溪；
- 操作：毫针针刺，平补平泻，留针 30min，每周 3 次，疗程 4 周。
穴位贴敷：
- 药物组成：乳香、没药、当归、川芎、细辛各等份，研末后用凡士林调成膏状；
- 贴敷穴位：足三里、阳陵泉、血海，每次贴敷 4-6h（避免皮肤过敏），每周 2 次，疗程 4 周。
中药泡洗：
- 适用于无皮肤破损的患者，方剂：当归 15g、鸡血藤 20g、桂枝 10g、艾叶 10g、花椒 6g、红花 6g；
- 用法：加水 2000mL 煮沸后，待水温降至 38-40℃（避免烫伤），泡洗手足 15-20min，每日 1 次，疗程 2 周。

3. 特色疗法（循证支持的补充手段）

艾灸治疗：针对 “气血亏虚证” 患者，艾灸足三里、气海、关元穴，每穴艾灸 15min，每周 3 次，可改善肢体麻木、乏力；
耳穴压豆：取神门、交感、皮质下、相应肢体穴位（如上肢取 “肩”“肘”，下肢取 “膝”“踝”），用王不留行籽贴压，每日按压 3-5 次（每次 1min），每周更换 1 次，辅助缓解疼痛。

四、中西医结合全程管理与康复

1. 治疗监测与调整

疗效监测：每 2 周评估 1 次疼痛强度（NRS）、神经功能（感觉 / 运动障碍）及生活质量（如睡眠、日常活动）；若治疗 4 周后 NRS 评分下降＜30%，需调整方案（如更换药物类别、增加中医外治）；
安全性监测：
- 西医药物：定期监测肝肾功能（如加巴喷丁、度洛西汀）、心电图（阿米替林）、血糖（曲马多）；
- 中医治疗：观察是否出现皮肤过敏（贴敷 / 泡洗）、出血倾向（活血药），出现异常立即停药。

2. 康复干预（化疗后长期管理）

运动康复：化疗结束后，根据体力恢复情况选择低强度运动，如太极拳（每日 20-30min）、八段锦（每日 1 次）、足部按摩（每日 10min，促进末梢循环），避免剧烈运动；
饮食调理：
- 气血亏虚者：多食红枣、桂圆、山药、瘦肉、鸡蛋（补充气血）；
- 瘀血阻络者：多食山楂、桃仁、黑木耳（辅助活血）；
- 肝肾不足者：多食黑芝麻、枸杞、核桃、黑豆（滋补肝肾）；
心理干预：CIPN 患者易合并焦虑、抑郁，可联合心理疏导或正念减压训练（每日 15min），改善疼痛相关情绪障碍。