骨质疏松分级诊疗政策解读及方案专家共识

一、政策背景与目标

1. 疾病负担与防控需求
   我国 50 岁以上人群骨质疏松症患病率达 19.2%，65 岁以上女性患病率高达 32.0%，且骨折医疗费用预计 2050 年将达 1630 亿元。传统诊疗模式存在基层筛查能力不足、三级医院资源浪费等问题，分级诊疗政策旨在通过 “早筛早治、上下联动” 降低骨折风险，减轻医疗负担。
2. 政策依据与顶层设计
   以《“健康中国 2030” 规划纲要》和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》为指导，结合《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》，明确 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动” 的原则。

二、分级诊疗核心框架

（一）分级标准与人群分类

1. 四级人群管理
   • 骨密度正常人群：基层医疗机构通过 IOF 风险测试题或 OSTA 工具初筛，开展健康教育（如每日钙摄入 1000-1200mg、维生素 D 800-1200IU）。
   • 骨量减少人群：基层建议每年监测骨密度，联用钙剂和维生素 D，推荐规律负重运动（如快走、太极拳）。
   • 骨质疏松人群：转诊至二级医院完成双能 X 线（DXA）检测，根据 FRAX® 评分（10 年髋部骨折风险≥3% 或主要骨折风险≥20%）启动药物治疗（如双膦酸盐、地舒单抗）。
   • 严重骨质疏松或骨折人群：三级医院制定个体化方案，如使用特立帕肽促骨形成，联合脊柱外科评估手术指征（如椎体成形术）。
2. 转诊标准
   • 上转指征：①骨密度 T 值≤-2.5 且合并脆性骨折；②疑似继发性骨质疏松（如甲状腺功能亢进、多发性骨髓瘤）；③药物治疗后骨密度持续下降或出现严重不良反应。
   • 下转指征：①病情稳定需长期随访；②术后康复期患者；③需基层进行生活方式干预和药物依从性管理厦门市卫生健康委员会。

（二）各级医疗机构职责

1. 基层医疗卫生机构
   • 筛查与初诊：使用便携式超声设备或问卷（如 IOF 测试题）初筛高危人群，开具基础检查（血常规、血钙、25-OH-D）。
   • 基础治疗：提供钙剂、维生素 D 及中医理疗（如针灸、穴位贴敷），指导防跌倒措施（如居家环境改造）厦门市卫生健康委员会。
   • 随访管理：每 3 个月评估疼痛程度（NRS 评分）和功能状态（如 TUG 测试），记录用药依从性。
2. 二级医院
   • 明确诊断：完成 DXA 检测及脊柱 X 线筛查椎体骨折，鉴别原发性与继发性骨质疏松。
   • 常规治疗：根据骨折风险分层选择药物（如唑来膦酸静脉注射、地舒单抗皮下注射），开展运动康复（如抗阻训练）。
   • 技术支持：通过远程会诊指导基层调整方案，培训基层医生掌握药物不良反应处理（如双膦酸盐类药物颌骨坏死预防）厦门市卫生健康委员会。
3. 三级医院
   • 疑难诊治：处理罕见类型骨质疏松（如成骨不全、糖皮质激素诱导性骨质疏松），制定联合治疗方案（如特立帕肽 + 地舒单抗）。
   • 手术干预：实施髋部骨折内固定、脊柱矫形等手术，术后通过多学科协作（骨科 + 康复科 + 营养科）优化预后。
   • 科研与培训：牵头制定区域防治指南，开展基层医生规范化培训（如骨代谢标志物解读、FRAX 工具应用）。

三、实施路径与创新模式

（一）技术支撑与信息化建设

1. 筛查工具下沉
   基层配备便携式超声骨密度仪（QUS），结合 FRAX®- 中国模型评估骨折风险，实现 “筛查 - 评估 - 干预” 一站式服务。例如，厦门市思明区社区卫生服务中心通过 QUS 筛查 4230 人，转诊 480 人完成 DXA 确诊厦门市卫生健康委员会。
2. 远程医疗协作
   建立 “基层检查 - 上级诊断” 机制，如沈阳市红十字会医院与社区卫生服务中心通过 PACS 系统共享脊柱 X 线影像，缩短诊断周期至 24 小时内。

（二）多学科协作与体医融合

1. 三师共管模式
   专科医师（制定治疗方案）、全科医师（基层管理）、健康管理师（生活方式干预）协同，如厦门市湖里区社区引入运动处方师，为患者定制抗阻训练计划厦门市卫生健康委员会。
2. 中西医结合干预
   基层推广中药内服（如骨疏康胶囊）和外治（如穴位贴敷），三级医院开展 “药物 + 针灸” 联合治疗，改善骨痛症状有效率达 85%。

（三）政策保障与质量控制

1. 医保政策倾斜
   基层 DXA 检测、骨代谢标志物检查纳入医保报销，部分地区将地舒单抗等生物制剂纳入门诊特殊病管理，降低患者自付比例厦门市卫生健康委员会。
2. 质量评估体系
   建立核心指标考核机制，包括基层筛查率（≥60%）、高危人群转诊及时率（≥90%）、药物治疗依从性（≥70%）等，通过信息化平台动态监测。

四、典型案例与成效

（一）沈阳市 “社区 - 医院” 联动模式

• 流程：社区设立骨质疏松门诊，通过问卷和 QUS 初筛→转诊至沈阳市红十字会医院完成 DXA 检测→社区负责长期随访（如每半年监测骨密度）。
• 成效：试点区域患者 3 年骨折发生率下降 18%，基层医生骨代谢标志物检测规范率从 35% 提升至 82%。

（二）厦门市体医融合实践

• 创新点：将骨质疏松管理纳入 “体卫融合” 试点，社区配备体适能评估设备（如平衡测试仪），运动处方师根据肌肉力量、柔韧性制定个性化运动方案厦门市卫生健康委员会。
• 数据：试点人群骨密度平均提升 0.03g/cm²，跌倒风险评分（FES-I）降低 2.1 分厦门市卫生健康委员会。

五、挑战与应对策略

1. 基层能力短板
   • 问题：部分社区缺乏 DXA 设备，医生对继发性骨质疏松鉴别能力不足（如甲状旁腺功能亢进误诊率达 20%）。
   • 对策：通过医联体共享设备，开展 “线上 + 线下” 培训（如中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会基层培训项目）。
2. 药物可及性差异
   • 问题：部分基层医院未配备地舒单抗等新型药物，患者需往返三级医院注射厦门市卫生健康委员会。
   • 对策：推动药物配送至基层，探索 “医院开具处方 - 社区注射” 模式，同时优化医保报销流程厦门市卫生健康委员会。
3. 患者依从性管理
   • 问题：口服双膦酸盐类药物患者 1 年停药率高达 40%，主要因胃肠道反应和服药便利性差。
   • 对策：通过微信小程序推送用药提醒，联合药师开展 “用药依从性强化教育”，并提供静脉制剂（如唑来膦酸）替代方案。

六、未来展望

1. 精准化与智能化
   引入人工智能辅助诊断（如 AI 读片识别椎体骨折），结合基因检测（如 VDR 基因多态性分析）实现个体化治疗。
2. 全生命周期管理
   从老年人群向青少年延伸，开展儿童期骨峰值干预（如维生素 D 强化牛奶计划），降低未来发病风险。
3. 政策协同与资源整合
   推动医保、卫健、体育等部门联动，将骨质疏松防治纳入基本公共卫生服务项目，建立 “筛查 - 治疗 - 康复” 全链条保障机制厦门市卫生健康委员会。

总结