强直性脊柱炎诊疗规范

诊断标准

• 1984 年修订的纽约标准
  • 临床标准：①腰痛、晨僵至少 3 个月，活动改善，休息无改善；②腰椎在矢状面和额状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。
  • 放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2 级，或单侧骶髂关节炎 3-4 级。
  • 确诊：满足放射学标准和至少 1 项临床标准。
• 2009 年 ASAS 中轴型 SpA 分类标准
  • 起病年龄 <45 岁和腰背痛> 3 个月的患者，加上符合下述中 1 种标准：①影像学标准：经放射学或 MRI 证实的骶髂关节炎，以及至少 1 个脊柱关节炎特征；②临床标准：HLA-B27 阳性，以及至少 2 项独立的脊柱关节炎特征。脊柱关节炎特征包括指、趾炎，跟腱附着点炎，脊柱关节病家族史，炎性腰背痛史，关节炎，银屑病，炎症性肠病，葡萄膜炎，C - 反应蛋白升高，对非甾体抗炎药反应良好。

辅助检查

• 影像学检查
  • X 线：骶髂关节 X 线检查是诊断 AS 的重要依据，可见骶髂关节软骨下骨缘模糊、骨质糜烂、关节间隙模糊等。脊柱的 X 线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成，晚期可出现 “竹节样脊柱”。
  • CT：较 X 线可以更清晰地显示骶髂关节的结构性改变，如侵蚀、硬化和强直，在 X 线检查结果不明确时可应用。
  • MRI：可显示急性炎症性改变和结构损伤改变，能更早地发现 AS 患者的骶髂关节病变，评估骶髂关节活动性病变主要选择水敏感序列。
• 实验室检查：红细胞沉降率、C 反应蛋白等急性期反应物可升高，HLA-B27 阳性率在我国 AS 患者中高达 90％左右，但 HLA-B27 阴性患者只要临床表现和影像学检查符合分类诊断标准，也不能排除 AS 可能。

疾病分期

• 活动期：BASDAI≥4 分或 ASDAS≥1.3 分，需结合患者的关节外表现综合判定。
• 稳定期：BASDAI＜4 分或 ASDAS＜1.3 分。

治疗方法

• 药物治疗
  • 非甾体抗炎药（NSAIDs）：是 AS 患者控制症状的一线药物，应针对每例患者的具体情况选用一种 NSAIDs 药物，通常需最大剂量，每日规律剂量治疗至少 2-4 周后评估疗效，有效者在相应药物治疗剂量下较长时间持续使用。
  • 改善病情抗风湿药（DMARDs）：对于经 NSAIDs 治疗后疾病仍活动且有外周关节炎的 AS 患者，或生物制剂 DMARDs 治疗无效、有禁忌证无法使用生物制剂 DMARDs 的 AS 患者，可使用传统 DMARDs 治疗，如沙利度胺，推荐从低剂量开始逐渐加量。
  • 生物制剂 DMARDs：对于经 NSAIDs 治疗后疾病仍活动或有 NSAIDs 治疗禁忌证的 AS 患者，优先推荐使用，如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、白细胞介素 17（IL-17）抑制剂等。若使用一种治疗无效，可换用另一种作用机制不同的生物制剂 DMARDs。
• 物理治疗：推荐 AS 患者进行有助于提高其脊柱和关节活动度、灵活性的运动，如游泳、太极拳和全身姿势训练等，建议在理疗师或风湿科医师的指导下进行。
• 手术治疗：严重脊柱畸形、髋关节僵直等患者可考虑手术治疗，如脊柱矫形手术、髋关节置换术等。