2022 法国建议：减重手术后继发骨质疏松症的预防和治疗

一、背景与目标

二、风险评估与分层管理

1. 术前评估
   • 常规筛查人群：
     • 接受胃旁路术（RYGB）或胆胰分流术的患者，无论年龄均需评估骨折风险。
     • 绝经后女性及 50 岁以上男性，无论手术类型均需评估。
   • 评估工具：
     • 骨密度（BMD）检测（DXA）：重点关注髋部和脊柱，T 评分≤-2.5 诊断骨质疏松。
     • FRAX 评分：结合临床风险因素（如年龄、既往骨折史）评估 10 年骨折风险。
2. 术后监测
   • 骨密度监测：术后每年进行 DXA 扫描，尤其关注髋部和脊柱。
   • 生化指标：定期检测 25 - 羟基维生素 D（目标 30-60 ng/mL）、血钙、磷、PTH 及尿钙排泄量。

三、预防措施

1. 营养补充

• 钙与维生素 D：
  • 术前纠正维生素 D 缺乏（<30 ng/mL），术后每日补充钙 1200-1500 mg（如碳酸钙）和维生素 D 3000 IU，维持 25-OH 维生素 D 在 30-60 ng/mL。
  • 若尿钙排泄量异常（>400 mg/24h），需调整钙剂量。
• 蛋白质摄入：每日蛋白质摄入量≥1.2 g/kg，优先选择优质动物蛋白（如乳制品、鱼类），以维持骨合成代谢。
• 脂溶性维生素：术后需补充维生素 A（10000 IU / 天）、E（100 IU / 天）和 K（300 μg / 天），并定期监测血清水平。

2. 生活方式干预

• 运动建议：
  • 术后 1 个月开始规律运动，包括负重冲击运动（如快走、爬楼梯）和抗阻训练（如举重），每周至少 3 次，每次 30 分钟。
  • 平衡训练可降低跌倒风险，尤其适用于老年人。
• 戒烟限酒：避免吸烟及过量饮酒（男性 > 30 g / 天，女性 > 15 g / 天），两者均与骨密度降低相关。

四、药物治疗

1. 一线治疗：双膦酸盐

• 唑来膦酸：
  • 适应证：
    • 绝经后女性及 50 岁以上男性，符合以下任一条件：
      • 严重脆性骨折史（无论 T 评分）；
      • 非严重骨折史且 T 评分≤-1；
      • 无骨折史但 T 评分≤-2。
  • 用法：静脉注射 5 mg / 年，术前 3 周或术后早期使用，可显著减少骨丢失。
  • 注意事项：用药前需确保血钙和维生素 D 水平正常，避免与糖皮质激素联用。

2. 其他药物

• 地诺单抗：适用于唑来膦酸不耐受或禁忌者，每 6 个月皮下注射 60 mg，但需长期监测骨转换标志物。
• 维生素 K2：可辅助改善骨微结构，尤其适用于合并血管钙化的患者，剂量为 45 mg / 天。

五、特殊人群管理

1. 绝经前女性及年轻男性
   • 若存在骨折高危因素（如 BMI<19 kg/m²、长期使用糖皮质激素），建议每 2 年监测骨密度，并根据 T 评分启动治疗。
2. 儿童与青少年
   • 术后需严格监测生长发育及骨密度，优先通过营养补充和运动干预，抗骨质疏松药物使用需谨慎。

六、术后随访与患者教育

1. 长期随访
   • 术后第 1 年每 3 个月监测营养指标（如维生素 B12、铁、锌），之后每年 1 次。
   • 若骨密度持续下降或出现新骨折，需转诊至骨代谢专科评估。
2. 患者教育
   • 强调终身营养补充的重要性，避免纯素饮食及过度减重。
   • 指导患者识别骨质疏松症状（如腰背疼痛、身高缩短），及时就医。

七、总结与争议

• 核心原则：术前风险分层、术后营养与运动干预、必要时药物治疗是关键。
• 争议点：袖状胃切除术（SG）对骨密度的影响较胃旁路术（RYGB）小，但长期骨折风险仍需关注。未来需更多研究明确不同术式的差异化管理策略。