2023 亚太共识：低骨量或骨质疏松但无脆性骨折的绝经后女性骨质

一、流行病学与疾病负担

• 高风险背景：亚太地区绝经后女性骨质疏松症患病率高达 20%-40%，预计到 2050 年，全球 50% 的髋部骨折将发生在亚洲。该地区医疗资源分布不均（如中国农村地区 DXA 设备覆盖率＜1 台 / 百万人），且钙摄入量普遍不足（马来西亚、菲律宾等国日均＜500mg），维生素 D 缺乏率超过 80%。
• 疾病进展特点：低骨量或骨质疏松但无脆性骨折的女性，10 年髋部骨折风险可达 3%-5%，椎体骨折风险达 10%-15%。若不干预，首次骨折后再发骨折风险增加 2-3 倍。

二、诊断与风险评估

（一）诊断标准

• 骨密度（BMD）：采用双能 X 线吸收法（DXA）测量腰椎或髋部，低骨量定义为 T 值 - 2.5 至 - 1.0，骨质疏松为 T 值≤-2.5。
• 临床风险因素：包括年龄＞65 岁、低体重（BMI＜18.5）、吸烟、糖皮质激素使用＞3 个月、脆性骨折家族史等。

（二）风险分层工具

• FRAX® 应用：结合 BMD 和临床风险因素计算 10 年骨折概率，亚太地区推荐阈值为：主要骨质疏松性骨折风险≥20% 或髋部骨折风险≥3% 时启动药物治疗。
• 本地化调整：部分国家（如印度）因 FRAX 低估骨折风险，建议结合亚洲人骨质疏松自我评估工具（OSTA）或髋部超声辅助判断。

三、核心干预策略

（一）基础治疗：生活方式与营养支持

1. 运动处方：
   • 负重训练：每周 3-5 次，如快走、爬楼梯，每次 30 分钟，以增加骨密度。
   • 平衡训练：太极拳或瑜伽可降低跌倒风险，推荐每周 2-3 次，每次 20-30 分钟。
2. 营养干预：
   • 钙摄入：推荐每日 1000-1200mg，优先通过饮食补充（如乳制品、豆制品），不足时口服钙剂（如碳酸钙 600mg / 日）。
   • 维生素 D：亚太地区建议血清 25-OH-D 水平维持＞30ng/mL，缺乏者需补充 800-1000IU / 日，同时监测血钙以避免中毒。
3. 行为修正：戒烟、限酒（酒精＜15g / 日），避免过量咖啡因（＜300mg / 日）。

（二）药物治疗：分层选择与疗效证据

1. 一线药物：
   • 双膦酸盐：
     • 阿伦膦酸钠：70mg / 周口服，12 个月可使腰椎 BMD 增加 3%-5%，椎体骨折风险降低 40%-50%。
     • 唑来膦酸：5mg 静脉输注（每年 1 次），3 年髋部骨折风险降低 40%，适用于依从性差或胃肠功能障碍者。
   • 选择性雌激素受体调节剂（SERM）：雷洛昔芬 60mg / 日可降低椎体骨折风险 30%-50%，且不增加乳腺癌风险，适合雌激素禁忌者。
2. 二线药物：
   • 地舒单抗：60mg 皮下注射（每 6 个月 1 次），3 年髋部骨折风险降低 40%，尤其适用于肾功能不全或双膦酸盐不耐受者。2023 年港澳地区已引入其生物类似药（如博优倍 ®）科兴生物制药股份有限公司。
   • 罗莫佐单抗：皮下注射（每月 1 次，疗程 12 个月），可使腰椎 BMD 增加 9%，适用于极高骨折风险者（如 T 值≤-3.0 或 FRAX 髋部骨折风险≥4.5%）。
3. 慎用药物：
   • 雌激素疗法：仅推荐用于绝经早期（＜60 岁）且无心血管风险者，需权衡乳腺癌、静脉血栓风险。
   • 甲状旁腺激素类似物（如特立帕肽）：证据显示其在亚太人群中骨合成效应较弱，仅用于其他药物无效的难治性病例。

（三）特殊人群管理

• 糖尿病患者：优先选择不影响血糖的药物（如地舒单抗），避免长期使用糖皮质激素。
• 慢性肾病（CKD）：eGFR＜60mL/min 时，避免使用双膦酸盐，推荐地舒单抗（无需调整剂量）国家医疗保障局。
• 脆性骨折高风险者：如既往椎体骨折或 T 值≤-3.0，建议直接启动地舒单抗或罗莫佐单抗。

四、监测与疗效评估

1. 骨密度监测：药物治疗后每 1-2 年复查 DXA，若腰椎 BMD 年降幅＞3% 或髋部＞2%，需调整方案。
2. 骨转换标志物（BTMs）：治疗 3-6 个月后检测血清 CTX（骨吸收指标）和 P1NP（骨形成指标），若 CTX 下降＞50% 且 P1NP 上升＞20%，提示治疗有效。
3. 不良反应监测：
   • 双膦酸盐：长期使用需警惕颌骨坏死（发生率＜0.1%）和非典型股骨骨折（每 10 万人年＜1 例），建议用药 3-5 年后评估再治疗必要性。
   • 地舒单抗：停药后反跳性骨丢失风险较高，建议疗程结束后序贯双膦酸盐国家医疗保障局。

五、实施路径与资源整合

（一）筛查流程

• 优先人群：65 岁以上女性、有临床风险因素者或曾接受乳腺癌内分泌治疗者，建议每 2-3 年筛查一次。
• 基层医疗整合：推广超声骨密度仪（如跟骨超声）作为初筛工具，阳性者转诊至上级医院行 DXA 确诊。

（二）多学科协作

• 社区 - 医院联动：基层医生负责基础治疗和随访，三级医院提供药物注射（如唑来膦酸）和复杂病例管理。
• 药师参与：审核药物相互作用（如双膦酸盐与质子泵抑制剂联用增加低钙血症风险），指导患者正确服药（如阿伦膦酸钠需空腹站立服用）。

六、争议与未来方向

1. 药物可及性挑战：地舒单抗等生物制剂在亚太多数国家未纳入医保，年治疗费用约 1.38 万元（中国），需推动政府与药企合作降价科兴生物制药股份有限公司。
2. 传统医学角色：中医补肾活血类中药（如骨碎补、淫羊藿）在动物实验中显示促骨形成作用，但缺乏大规模临床数据，暂不推荐作为单一治疗。
3. 新型靶点探索：针对硬化蛋白（sclerostin）的抗体（如 romosozumab）和 RANKL/OPG 通路调节剂的亚太地区 III 期研究正在进行中国家医疗保障局。

七、总结

• 低风险者：强化生活方式干预 + 基础营养补充；
• 中风险者：基础治疗 + 口服双膦酸盐或雷洛昔芬；
• 高风险者：基础治疗 + 注射用药物（地舒单抗或唑来膦酸）。