2023 巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛的靶向治疗建议

一、巨细胞动脉炎（GCA）的靶向治疗

1. 托珠单抗（TCZ）

• 作用机制：通过阻断 IL-6 受体，抑制炎症反应和急性期蛋白（如 CRP、ESR）的释放，减少血管损伤。
• 推荐证据：
  • GiACTA 试验（III 期）显示，TCZ 联合糖皮质激素（GC）治疗 52 周时，82% 的 GCA 患者维持缓解，显著高于安慰剂组（38%），且 GC 累积剂量减少 50% 以上。
  • 真实世界研究证实，TCZ 治疗的 GCA 患者 52 周无复发生存率达 83%，104 周达 100%，且严重感染风险与 GC 单药相当。
• 用法用量：
  • 初始治疗：162 mg 皮下注射，每周 1 次，联合 GC（如泼尼松 40-60 mg/d）。
  • GC 减量：根据病情在 26-52 周内逐步停用 GC。对于 GC 不良反应高风险患者（如糖尿病、骨质疏松），可采用16 周快速减量方案（60 mg/d 起始，16 周内停药），安全性与标准方案一致。
• 指南推荐：
  • EULAR/ACR 指南将 TCZ 列为 GCA 一线生物制剂，尤其适用于视力受累、复发性或难治性病例。
  • 中国专家共识建议 TCZ 用于 GC 减量困难或不耐受的患者，属于 B 级推荐。

2. 其他靶向药物探索

• JAK 抑制剂：乌帕替尼（Upadacitinib）III 期试验显示，15 mg/d 治疗 52 周时，46% 的 GCA 患者达持续缓解（安慰剂组 29%），但带状疱疹风险增加，需进一步验证。
• IL-17 抑制剂：司库奇尤单抗（Secukinumab）II 期研究（TitAIN 试验）初步有效，III 期研究正在进行中。

二、风湿性多肌痛（PMR）的靶向治疗

1. 萨瑞鲁单抗（Sarilumab）

• 作用机制：同为 IL-6 受体拮抗剂，通过抑制 IL-6 信号通路减轻肌肉骨骼炎症。
• 推荐证据：
  • SAPHYR 试验（III 期）显示，52 周时28.3% 的 PMR 患者达持续缓解（安慰剂组 10.3%），GC 累积剂量减少 62%（777 mg vs. 2044 mg）。
  • FDA 批准：2023 年 3 月，萨瑞鲁单抗成为首个获批用于 PMR 的生物制剂，适用于 GC 应答不足或不耐受的患者。
• 用法用量：200 mg 皮下注射，每 2 周 1 次，联合 GC 减量（如 14 周内减至停药）。

2. 托珠单抗（TCZ）

• 推荐证据：
  • PMR-SPARE 试验（II/III 期）显示，TCZ（162 mg / 周）治疗 16 周时，63% 的 PMR 患者达无激素缓解（安慰剂组 11.8%），且复发率降低 80%。
  • STREAM 试验（真实世界）证实，TCZ 治疗 5 年的 PMR 患者严重感染率为 5.7/100 人・年，与 GC 单药相当。
• 用法用量：162 mg 皮下注射，每周 1 次，联合 GC 快速减量（如 4-8 周内减至 10 mg/d 以下）。

3. 其他靶向药物探索

• JAK 抑制剂：托法替尼（Tofacitinib）II 期研究显示，5 mg bid 治疗 24 周时，PMR-AS 评分显著改善，但需关注血栓风险。
• B 细胞靶向治疗：利妥昔单抗（Rituximab）II 期研究（BRIDGE-PMR）显示，治疗后 PMR 无激素缓解率稳定，但证据强度较低。

三、靶向治疗的关键注意事项

1. 适应症选择：
   • GCA：推荐 TCZ 用于新发、视力受累、复发性或 GC 不耐受的患者。
   • PMR：推荐萨瑞鲁单抗或 TCZ 用于 GC 减量困难、复发风险高或合并 GCA 的患者。
2. GC 联用与减量：
   • 靶向治疗需联合 GC 起始治疗，并根据病情在 16-52 周内逐步停药，避免突然撤药导致复发。
3. 安全性监测：
   • 感染风险：TCZ 和萨瑞鲁单抗均需筛查结核、乙肝，治疗期间监测发热、咳嗽等症状。
   • 实验室指标：定期检测血常规（中性粒细胞、血小板）、肝功能（ALT、AST），异常时调整剂量或停药。
4. 长期管理：
   • GCA：TCZ 治疗至少 1 年，部分患者需延长至 2 年以上。
   • PMR：萨瑞鲁单抗或 TCZ 治疗 6-12 个月，根据缓解情况决定是否停药。

四、争议与未来方向

1. 一线使用争议：
   • 部分专家认为，GCA 和 PMR 初始治疗仍以 GC 为主，靶向治疗仅用于复发或不耐受病例。
   • 支持一线使用的证据包括：TCZ 显著降低 GCA 复发率、减少 GC 相关并发症（如骨质疏松、感染）。
2. 生物标志物指导：
   • 探索 CRP、IL-6 水平或影像学（如 FDG-PET）在预测靶向治疗应答中的作用，以优化个体化方案。
3. 新型药物研发：
   • IL-1β 抑制剂（如卡那单抗）、补体抑制剂（如依库珠单抗）在 GCA/PMR 中的疗效尚需验证。

五、总结

• GCA：托珠单抗是首选靶向药物，可显著减少 GC 用量、降低复发风险，尤其适用于视力受累或难治性病例。
• PMR：萨瑞鲁单抗和托珠单抗均为有效选择，前者是首个获批的生物制剂，后者在真实世界中应用更广泛。
• 未来趋势：基于 IL-6 通路的精准治疗将成为主流，同时需关注新型药物（如 JAK 抑制剂）的研究进展。

1. Espígol-Frigolé G, et al. Lancet. 2023;402(10411):1459-1472.
2. 中国初级卫生保健基金会风湿免疫学专业委员会。托珠单抗治疗风湿性疾病超说明书用药中国专家共识. 2024.
3. Drugs.com. Tocilizumab Dosage. 2023.
4. Sanofi. FDA 批准 Kevzara 用于 PMR. 2023.
5. Spiera R, et al. ACR 2023.
6. 朱小霞，等。风湿病能一线使用 “前沿药” 吗？ACR 辩论. 2023.
7. EULAR 2023.
8. 风免前沿。巨细胞动脉炎与风湿性多肌痛的靶向治疗进展. 2025.
9. 托珠单抗治疗 GCA 的真实世界研究. 2025.