2023 ASRA循证共识指南：慢性非癌性疼痛脊髓刺激治疗的患者选择

一、患者选择标准

（一）适应证

1. 疼痛类型
   • 神经病理性疼痛：如复杂性区域疼痛综合征（CRPS）、带状疱疹后神经痛（PHN）、痛性糖尿病神经病变（PDN）等。
   • 慢性脊柱源性疼痛：如腰椎术后疼痛综合征（FBSS）、脊髓损伤后疼痛等，需经保守治疗（如药物、物理治疗、介入治疗）无效或效果不佳。
   • 缺血性疼痛：如外周血管疾病导致的下肢缺血性疼痛，需结合经皮氧分压或红外成像评估血流改善情况。
2. 诊断与评估
   • 需通过影像学（如 MRI、CT）和电生理检查（如神经传导速度）明确疼痛来源，并排除感染、肿瘤等器质性病变。
   • 建议多学科评估，包括疼痛科、神经科、心理科等，以确认疼痛的神经病理性特征及心理社会因素对疼痛的影响。

（二）排除标准

1. 绝对禁忌证
   • 穿刺部位感染或全身感染未控制。
   • 严重凝血功能障碍（如 INR＞3.0、血小板＜50×10⁹/L）或正在接受抗凝治疗且无法停药。
   • 植入心脏起搏器或其他电子植入物（需评估兼容性）。
   • 未控制的精神疾病或药物滥用史。
2. 相对禁忌证
   • 脊柱畸形或椎管狭窄可能影响电极植入。
   • 预期寿命＜6 个月或无法配合长期随访。

二、试验刺激的实施

（一）术前准备

1. 影像学定位
   • 推荐使用超声或透视引导定位硬膜外间隙，确保电极精准放置。
   • 对于解剖结构复杂者（如肥胖、脊柱畸形），可联合 CT 或 MRI 辅助定位。
2. 抗凝管理
   • 接受抗血小板或抗凝治疗者，需根据 ASRA 指南调整用药：
     • 阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）无需停药。
     • P2Y12 抑制剂（如氯吡格雷）需停药 5-7 天，新型口服抗凝药（NOACs）需停药 5 个半衰期。
     • 术后重启抗凝治疗的时间需个体化评估出血风险。

（二）电极植入与刺激参数

1. 电极类型与植入方式
   • 经皮电极：适用于短期试验，通过穿刺针置入硬膜外间隙，操作简便但移位风险较高。
   • 切开植入电极：适用于长期治疗，通过手术切开放置电极，稳定性更高但创伤较大。
2. 刺激参数设置
   • 传统 SCS：频率 20-50Hz，脉宽 200-400μs，强度以患者耐受的异常感觉覆盖疼痛区域为目标。
   • 高频 SCS（如 10kHz）：适用于传统 SCS 效果不佳者，可提供更持久的镇痛且无需异常感觉覆盖。
   • 闭环 SCS：基于诱发复合动作电位（ECAPs）实时调整刺激参数，适用于疼痛波动较大的患者。

（三）试验周期与评估

1. 试验持续时间
   • 中位测试期为 7 天，最长不超过 10 天以降低感染风险。
2. 疗效评估指标
   • 疼痛缓解：采用视觉模拟评分（VAS）或数字评分（NRS），要求疼痛缓解≥50% 视为有效。
   • 功能改善：如关节活动度、步行距离、日常活动能力等，需通过 Oswestry 功能障碍指数（ODI）等工具评估。
   • 患者满意度：结合主观感受及镇痛药物使用量变化（如阿片类药物减少＞50%）综合判断。
3. 失败处理
   • 若试验期间疼痛缓解＜50% 或功能无改善，需移除电极并重新评估治疗方案。

三、并发症管理

（一）感染

1. 预防措施
   • 术前鼻腔使用莫匹罗星软膏 + 全身氯己定药浴，消灭金黄色葡萄球菌定植。
   • 严格无菌操作，缩短手术时间，术后预防性使用抗生素（如头孢唑林）1-2 天。
2. 处理原则
   • 浅表感染（如缝线脓肿）：局部清创 + 口服抗生素（如阿莫西林 / 克拉维酸）。
   • 深部感染（如硬膜外脓肿）：立即移除电极，静脉使用广谱抗生素（如万古霉素 + 头孢曲松），必要时手术清创。

（二）出血

1. 预防措施
   • 术前纠正凝血功能异常，避免在抗凝高峰时段操作。
   • 穿刺时避免反复损伤血管，术后压迫穿刺点 5-10 分钟。
2. 处理原则
   • 少量血肿：密切观察，无需特殊处理。
   • 硬膜外血肿伴神经功能障碍：立即行椎板切开减压术，并逆转抗凝状态（如使用维生素 K、凝血酶原复合物）。

（三）电极移位或断裂

1. 预防措施
   • 电极固定需牢固，避免过度牵拉或扭曲。
   • 术后避免剧烈运动或脊柱过度屈伸。
2. 处理原则
   • 移位：通过影像学定位后调整电极位置或重新植入。
   • 断裂：更换电极导线。

四、特殊人群建议

1. 肥胖患者
   • 采用超声引导 + 平面内进针技术，减少穿刺次数。
   • 选择高容量低浓度局麻药（如罗哌卡因 0.2%），降低全身毒性风险。
2. 老年人
   • 调整刺激强度至较低水平，避免过度刺激导致心律失常。
   • 监测基础疾病（如高血压、冠心病），避免诱发心血管事件。
3. 糖尿病患者
   • 控制血糖至＜10mmol/L，降低感染风险。
   • 避免使用长效皮质类固醇（如曲安奈德），改用短效制剂（如氢化可的松）以减少血糖波动。

五、技术发展趋势

1. 闭环 SCS
   • 基于 ECAPs 实时调整刺激参数，已在 FBSS 患者中验证其长期有效性（12 个月疼痛缓解率＞80%）。
   • 未来可能结合人工智能算法，实现个性化镇痛。
2. 高频 SCS
   • 10kHz 刺激可激活脊髓背角抑制性中间神经元，适用于传统 SCS 无效的难治性疼痛。
   • 与传统 SCS 相比，高频刺激的异常感觉耐受性更好，患者满意度更高。

六、总结