中国老年髋部骨折围手术期护理专家共识 （2023）

围手术期护理

1. 疼痛
   • 评估：认知正常或轻中度认知障碍的老年髋部骨折患者首选 VDS 或 NRS 评估疼痛程度；伴重度认知障碍患者推荐应用 PAINAD 评估疼痛程度。
   • 治疗：外周神经阻滞镇痛为术前疼痛管理的首选方法，应用受限时可采用对乙酰氨基酚或非甾体类药物作为基础镇痛措施；推荐采用恰当的阿片类药物、联合多模式镇痛方案，以实现最大镇痛效果、最小不良反应。
2. 谵妄
   • 评估：对未经精神科培训的医护人员，推荐应用 4AT 量表评估，对经过相关培训的医护人员推荐应用 CAM 或 DRS-R-98 识别可能患有谵妄的老年髋部骨折患者。
   • 检查：老年髋部骨折谵妄高风险患者，推荐进行相应辅助检查，以明确病因或诱因。
   • 干预与预防：谵妄干预推荐以个体化风险因素治疗为主，对症治疗首选非药物治疗，不推荐对谵妄患者常规使用抗精神病药物；谵妄预防推荐个体化非药物预防策略，不推荐抗精神病药物预防性使用。
3. 静脉血栓栓塞症
   • 预防干预：老年髋部骨折患者均为 VTE 高风险人群，推荐入院即启动预防干预。
   • 基础预防：患者卧床期间抬高患肢并进行踝泵运动和股四头肌功能锻炼；在病情允许情况下鼓励患者每日增加液体入量；术后尽早下床活动；尽量避免下肢静脉穿刺；指导患者改善生活方式，控制和减少 DVT 高危因素；向患者及照护者进行静脉血栓预防相关知识宣教。
   • 物理预防：遵医嘱积极应用物理预防措施，使用前需筛查患者是否存在物理预防禁忌证，根据患者个体情况选择合适的物理预防措施，指导正确应用方法、持续时间及应用期间注意事项、可能出现的不良反应和应对方案。
   • 药物预防：遵医嘱正确给药，给药前应评估患者有无出血风险及药物预防禁忌证，给药后及时评估有无出血等不良反应并遵医嘱给予准确处理。
4. 急性尿潴留：老年髋部骨折急性尿潴留患者推荐首选间歇导尿术治疗；留置尿管后应每日评估置管必要性，不符合适应证时推荐尽早拔除。
5. 衰弱
   • 评估：老年髋部骨折患者入院应尽早开始衰弱评估，推荐采用 FRAIL 量表进行评估。
   • 营养干预：关注老年髋部骨折衰弱患者营养干预，根据营养状况适量增加蛋白质的摄入，并适量补充多种维生素和叶酸。
   • 运动锻炼：根据患者病情、个人兴趣、锻炼条件和目的确定运动强度、方法、频率和时间，卧床期间可进行阻力训练以加强患者肌力和耐力，在做好安全风险评估的前提下，尽早下床活动。
6. 多重用药
   • 评估与排序：对患者的基础疾病和药物需求进行评估，在术前确定、评估及控制老年人基础疾病必须服用的药物，并进行优先排序及多学科讨论，咨询临床医生和药师用药的必要性。
   • 监测与教育：进行全流程用药监测，识别可能诱发某种不良反应如谵妄、衰弱的药物；将药物的健康教育融入围手术期的护理措施中，提高患者用药依从性。
7. 睡眠障碍
   • 评估：老年髋部骨折患者睡眠障碍评估推荐首选多导睡眠监测，应用受限时根据个体选择灵敏度、特异度合理的睡眠障碍评估问卷。
   • 治疗：重视患者围术期疼痛管理、睡眠环境管理等，加强与患者沟通，可采用中医疗法协助治疗，必要时遵医嘱给予药物治疗。
8. 营养不良
   • 筛查与评估：老年髋部骨折患者入院时即需启动营养不良风险筛查，推荐使用 NRS2002 或 MNASF 进行筛查，高风险人群筛查需进一步选择合适工具进行营养评估。
   • 治疗：老年髋部骨折营养不良患者入院后应由营养支持团队根据疾病状态、胃肠道耐受能力、摄入方式等尽早给予肠内或肠外营养治疗。
9. 感染
   • 风险识别与预防：应组建多学科团队及时、准确地识别肺部感染的风险因素，积极采取措施预防老年髋部骨折患者肺部感染的发生。
   • 呼吸训练：鼓励患者坐起活动，进行呼吸训练，预防老年髋部骨折患者肺部感染及改善肺部功能、预防误吸。
10. 围手术期低体温
    • 体温监测：老年髋部骨折患者应动态连续监测围术期体温，核心体温测量推荐应用电子体温计或红外线体温计测量鼻咽部或鼓膜部位。
    • 保温措施：老年髋部骨折患者围术期低体温预防首选复合保温护理措施，使用术前预保温联合术中、术后麻醉复苏保温措施对患者术前、术中、术后 3 个阶段实施体温保护，预防低体温现象的发生。
11. 便秘：术后重视患者排便情况，根据患者疾病状态及肠道功能，鼓励患者适当增加液体、膳食纤维摄入量，同时实施按摩、腹部热敷等措施促进排便，发生便秘后遵医嘱正确使用通便药物。

早期康复

1. 早期康复模式：老年髋部骨折患者术后推荐采用多学科康复模式，多学科康复团队包括骨科医生、麻醉师、老年医学专家、营养师、康复师及护理人员。
2. 早期康复时机：根据患者健康状况，在医护人员协助下开展术前预康复活动；老年髋部骨折患者应在术后 24h 内开始早期康复锻炼，排除禁忌证。
3. 早期康复评估：老年髋部骨折患者早期康复过程推荐重点评估患者肌力、疼痛、跌倒风险等。
4. 早期康复内容：早期康复锻炼内容包括肌力训练、平衡训练、步态训练、有氧运动、拉伸运动及疼痛耐受范围下的完全负重等，推荐根据患者疾病状况、手术方式等选择适宜的康复锻炼内容；早期康复锻炼推荐至少每日 1 次，锻炼持续时间在患者可耐受范围内。

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