类风湿关节炎TNF-α抑制剂药品临床快速评价与遴选广东共识

一、制定背景与方法

1. 背景
   随着国内 TNF-α 抑制剂新药及仿制药的不断上市，同类药物在药学特性、安全性、经济性等方面存在差异，但缺乏系统的评价方法。该共识参考《中国医疗机构药品评价与遴选快速指南（第二版）》，结合广东省临床实践需求，制定了适用于类风湿关节炎（RA）的 TNF-α 抑制剂快速评价体系。
2. 评价方法
   采用百分制量化评估，从 ** 药学特性（28 分）、有效性（27 分）、安全性（25 分）、经济性（10 分）和其他属性（10 分）** 五个维度进行综合评分。通过德尔菲法调研 32 位药学专家意见，调整评分指标以贴合临床需求。

二、核心评价维度与细则

（一）药学特性（28 分）

1. 药理作用（5 分）
   考察药物与 TNF-α 的结合能力及作用机制。例如，英夫利西单抗、阿达木单抗等单抗类药物可同时结合可溶性和跨膜型 TNF-α，依那西普还可结合淋巴毒素 α（TNF-β），因此在药理作用评分中表现更优。
2. 药剂学与使用方法（12 分）
   • 给药频率：根据用药频次梯度评分，如戈利木单抗（1 次 / 月）得分高于依那西普（1 次 / 周）。
   • 使用便利性：皮下注射（如阿达木单抗）较静脉输注（如英夫利西单抗）更易操作，得分更高。
3. 贮藏条件（4 分）
   常温贮藏或冷链要求较低的药物（如培塞利珠单抗）得分高于需严格冷藏的药物（如依那西普）。

（二）有效性（27 分）

1. 适应证（5 分）
   • 主适应证 RA：得 3 分。
   • 其他适应证：如银屑病关节炎、强直性脊柱炎等，每项额外得 0.4 分，最高 2 分。
2. 指南推荐（12 分）
   根据国内外权威指南（如 ACR、EULAR）的推荐强度评分。例如，阿达木单抗在 RA 治疗中被多项指南列为一线用药，得分较高。
3. 临床疗效（10 分）
   基于药物在 RA 患者中的 ACR20/50/70 应答率、关节影像学改善等数据评分。例如，阿达木单抗的 ACR70 应答率较高，得分优于其他药物。

（三）安全性（25 分）

1. 特殊人群用药（11 分）
   • 儿童用药：覆盖幼年特发性关节炎（JIA）得 1 分，其他儿童适应证（如银屑病关节炎）再得 1 分。
   • 妊娠期用药：根据说明书和指南推荐的妊娠期可用时间评分，如培塞利珠单抗因胎盘通过率低，在妊娠期评分中更具优势。
2. 不良反应（8 分）
   • 重度不良反应：英夫利西单抗因输液反应发生率较高，评分时扣 1 分。
   • 可逆性：不良反应可通过停药或调整剂量恢复的药物得分更高。

（四）经济性（10 分）

（五）其他属性（10 分）

1. 药物可及性：纳入医保目录或本地采购平台的药物得分更高。
2. 患者依从性：通过患者调研或用药记录评估自我给药的便捷性。

三、评价对象与结果

1. 评价范围
   针对国内已上市的原研 TNF-α 抑制剂，包括英夫利西单抗、依那西普、阿达木单抗、戈利木单抗和培塞利珠单抗。生物类似药（如益赛普）因研究数据有限，未纳入整体评价，但在附录中以表格形式对比其药学特性。
2. 评分示例
   • 阿达木单抗：药学特性（25 分）+ 有效性（25 分）+ 安全性（23 分）+ 经济性（8 分）+ 其他属性（9 分）= 90 分，综合评分最高。
   • 英夫利西单抗：因输液反应和冷链贮藏要求，安全性和药学特性评分较低，总分约 75 分。

四、临床应用建议

1. 药物遴选
   • 优先选择高评分药物：如阿达木单抗，综合评分高且适用于多适应证。
   • 个体化调整：合并妊娠、儿童患者或经济条件有限时，可侧重安全性或经济性评分。
2. 监测与随访
   • 疗效评估：用药后 3 个月内评估 ACR 应答率和炎症指标（如 CRP、ESR）。
   • 安全性监测：定期检查血常规、肝肾功能，警惕感染、结核等不良反应。

五、争议与未来方向

1. 局限性
   • 证据等级差异：部分评分指标（如指南推荐）依赖专家共识，缺乏高级别 RCT 支持。
   • 生物类似药评价不足：未明确生物类似药的评分标准，需后续研究补充。
2. 研究方向
   • 动态更新评分体系：纳入新上市药物（如双特异性抗体）和真实世界数据。
   • AI 辅助决策：结合机器学习优化药物匹配模型，提升遴选精准性。

六、获取途径

七、典型案例参考

• 评价结果：阿达木单抗（90 分）vs 依那西普（82 分）。
• 决策依据：阿达木单抗综合评分更高，且皮下注射便于患者居家使用。
• 治疗效果：用药 3 个月后 ACR50 应答，关节疼痛缓解，无严重不良反应。