2023 ACVC/ESICM/EuroELSO/EACTS临床共识声明：心脏重症监护室内

一、逐级管理策略与设备选择

（一）SCAI 分期指导的阶梯化支持

• SCAI C/D 期：以左心衰竭为主的 CS，优先选择经皮轴流泵（如 Impella CP），提供 2.5-5 L/min 流量，降低左心室后负荷并改善灌注。
• SCAI E 期或合并呼吸衰竭：采用静脉 - 动脉体外膜肺氧合（V-A ECMO），提供全循环支持并兼顾呼吸功能，适用于顽固性休克或心脏骤停后复苏。
• 右心衰竭主导：使用 ** 经皮右心室辅助装置（pRVAD）** 或联合 V-A ECMO，需评估肺动脉高压和右心室功能。

（二）设备升级与降级标准

1. 升级指征：
   • 血流动力学不稳定（心脏指数＜2.0 L/min/m²、平均动脉压＜65 mmHg）。
   • 乳酸持续升高（＞4 mmol/L）或混合静脉血氧饱和度（SvO₂）＜60%。
   • 左心室扩张（LVEDD＞6.5 cm）或血栓形成风险。
2. 降级 / 撤机条件：
   • 心脏指数＞2.2 L/min/m²，SvO₂＞65%，乳酸＜2 mmol/L。
   • 左心室射血分数（LVEF）＞30%，主动脉瓣开放时间＞50% 心动周期。
   • 逐步降低 MCS 流量（如 ECMO 流量＜3 L/min）后血流动力学稳定。

二、操作技术要点与监测

（一）插管与血流动力学优化

1. V-A ECMO 置管：
   • 股动静脉入路为首选，需常规放置远端肢体灌注导管以预防缺血。
   • 目标流量：3.5-4.5 L/min（成人），维持平均动脉压 65-75 mmHg，SvO₂＞65%。
2. Impella 管理：
   • 经股动脉置入，避免过度抽吸导致左心室塌陷，维持跨主动脉压力阶差＜10 mmHg。

（二）多模态监测

1. 基础监测：动脉血压、中心静脉压（CVP）、SvO₂、乳酸、尿量及肢体灌注（如近红外光谱）。
2. 高级评估：
   • 每日超声心动图评估左心室排空、右心室功能及瓣膜活动。
   • 肺动脉导管监测肺毛细血管楔压（PCWP）和心输出量，指导液体管理和血管活性药物调整。

三、药物与抗凝管理

（一）血管活性药物与正性肌力药

• 去甲肾上腺素：作为一线升压药，维持平均动脉压 65-75 mmHg，避免过度使用加重心肌耗氧。
• 多巴酚丁胺 / 米力农：用于右心衰竭或低心输出量状态，需警惕心律失常风险。
• 左西孟旦：仅推荐用于心肌顿抑或缺血性 CS，避免用于低血压患者。

（二）抗凝策略

• 普通肝素：
  • V-A ECMO：目标活化部分凝血活酶时间（APTT）40-60 秒，或抗 Xa 因子活性 0.3-0.7 IU/mL。
  • Impella：APTT 30-40 秒，需结合血栓弹力图（TEG）调整。
• 特殊情况：肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者改用阿加曲班，维持 APTT 50-70 秒。

四、并发症预防与处理

（一）出血管理

• 严格控制抗凝强度，避免 APTT＞60 秒（V-A ECMO）或＞40 秒（Impella）。
• 高危患者（如消化道出血史）可联合使用氨甲环酸（负荷剂量 1 g，随后 1 g/8h）。

（二）血栓与感染

• 血栓预防：每日监测血小板计数、D - 二聚体及回路血栓征象，及时调整抗凝。
• 感染控制：严格无菌操作，定期更换管路（ECMO 回路每 7 天更换），预防性使用抗生素（如万古霉素）仅用于高感染风险患者。

（三）右心衰竭

• V-A ECMO 期间若出现右心扩张，可联合使用pRVAD或吸入一氧化氮（iNO）降低肺动脉压力。

五、多学科团队协作与预后评估

（一）团队构成与职责

• 核心成员：心血管内科、心外科、重症医学科、影像科及药剂科医师，需每日进行多学科查房。
• 决策流程：基于 SCAI 分期、血流动力学参数及器官功能，制定个体化升级 / 降级方案，并动态调整。

（二）预后评估

1. 短期指标：
   • 48 小时内乳酸清除率＞30%、SvO₂＞65% 提示预后改善。
   • 心脏功率输出（CPO）＜0.6 W 或肺动脉脉冲波形指数（PAPI）＞0.9 需升级 MCS。
2. 长期评估：
   • 出院前评估心脏恢复潜力（如 LVEF＞40%），或转诊至心脏移植 / 长期 MCS 中心。

六、争议与未来方向

（一）现有证据局限

• 多数推荐基于回顾性研究或专家共识，缺乏大型随机对照试验（RCT）支持。例如，V-A ECMO 与 Impella 的头对头比较研究结果尚未明确。
• 抗凝目标值的最佳范围仍存在争议，需进一步探索个体化方案。

（二）技术创新方向

• 可穿戴式 MCS 设备（如 TandemHeart）的普及可能优化门诊患者管理。
• 人工智能辅助决策系统结合实时血流动力学数据，有望提升支持策略的精准性。

七、典型病例参考

• 初始治疗：急诊 PCI 开通罪犯血管后，立即置入 Impella CP（流量 3.5 L/min），联合去甲肾上腺素（0.1 μg/kg/min）维持血压。
• 升级决策：术后 12 小时乳酸持续＞4 mmol/L，左心室扩张（LVEDD 6.8 cm），转为 V-A ECMO（流量 4.0 L/min）。
• 撤机过程：72 小时后 LVEF 恢复至 35%，逐步降低 ECMO 流量至 2.5 L/min，成功过渡至 Impella 支持，最终撤机出院。