腰椎管狭窄症的微创治疗实践指南：2022年美国疼痛与神经科学学会

一、指南更新背景与方法

1. 制定依据：基于 2019 年后发表的文献，结合多学科专家共识，采用美国预防服务工作组（USPSTF）证据分级标准（表 1），并通过德尔菲法解决证据空白。
2. 治疗方法覆盖：纳入 7 种治疗方式 —— 经皮影像引导下腰椎减压（PILD）、棘突间撑开器（ISP）、棘突间融合（ISF）、鞘内药物输送系统（IDDS）、脊髓电刺激（SCS）、硬膜外类固醇注射（ESI）和开放式减压。

二、核心推荐与证据等级

（一）诊断与影像学评估

1. 诊断标准：结合临床表现（如神经源性跛行）与影像学（MRI/CT），强调动态屈曲 / 伸展位成像对侧隐窝狭窄的检测价值。
2. 影像学建议：
   • 直立位过度前凸定位 MRI 可提高狭窄检出率（证据等级 B）。
   • 站立屈伸位 X 线联合高级成像评估动态稳定性（证据等级 C）。

（二）微创治疗方法

1. 经皮影像引导下腰椎减压（PILD）
   • 适应证：黄韧带肥厚导致的中央管型 LSS，轻中度狭窄且无严重脊柱不稳（证据等级 B）。
   • 技术优势：保留腰椎活动度，局麻下操作，并发症少。
   • 局限性：对严重钙化或复杂解剖结构效果有限。
2. 棘突间撑开器（ISP）
   • 适应证：轻中度 LSS，腰椎滑脱≤Ⅰ 度，无动力性失稳（证据等级 B）。
   • 机制：通过撑开棘突间隙间接减压，改善神经源性跛行。
   • 典型装置：Coflex、X-stop 等，2 年随访显示症状改善优于非手术治疗。
3. 棘突间融合（ISF）
   • 适应证：合并退行性椎间盘疾病的 LSS，腰椎滑脱≤Ⅱ 度（证据等级 B）。
   • 技术特点：联合减压手术可减少二次干预率，适用于中重度病例。
4. 鞘内药物输送系统（IDDS）
   • 适应证：难治性疼痛（如术后综合征、癌痛），全身阿片类药物受限者（证据等级 B）。
   • 注意事项：需定期维护泵体，警惕感染及药物过敏。
5. 脊髓电刺激（SCS）
   • 适应证：慢性顽固性腰腿痛，其他治疗失败（证据等级 B）。
   • 技术进展：高频刺激（如 10 kHz）可提高镇痛效果且无异常感觉。
6. 硬膜外类固醇注射（ESI）
   • 推荐强度：证据等级低（C 级），仅短期缓解疼痛，不建议作为长期方案。
   • 注意事项：两次注射间隔≥3 个月，避免全身感染或凝血障碍患者使用。
7. 开放式减压
   • 适应证：神经功能进行性下降、复杂解剖结构或肿瘤 / 感染相关 LSS（证据等级 B）。
   • 禁忌证：脊柱不稳定（如滑脱≥Ⅱ 度）、严重畸形。

三、操作技术要点与并发症

1. PILD 操作：
   • 影像引导：CT 或超声定位黄韧带，部分切除椎板及韧带，保留关节突。
   • 并发症：硬膜撕裂（<1%）、血管损伤（罕见）。
2. ISP 植入：
   • 入路选择：后正中切口，避免损伤棘间韧带。
   • 风险：植入物移位（发生率约 5%），需术后影像学确认位置。
3. ISF 手术：
   • 融合技术：使用椎间融合器或骨移植物，需结合减压彻底性。
   • 并发症：邻近节段退变（长期风险）、假关节形成。
4. SCS 电极置入：
   • 定位：经皮穿刺至硬膜外腔，测试刺激范围覆盖疼痛区域。
   • 并发症：电极移位（约 10%）、感染（<2%）。

四、术后管理与康复

1. 早期康复：术后 24-48 小时开始直腿抬高训练，逐步过渡至核心肌群锻炼。
2. 药物管理：
   • 非甾体抗炎药（NSAIDs）用于控制炎症（证据等级 B）。
   • 神经营养药物（如甲钴胺）促进神经修复。
3. 随访建议：术后 1、3、6 个月评估 VAS 评分、ODI 指数及影像学变化。

五、指南局限性与未来方向

1. 证据不足：多数推荐为 B/C 级，缺乏大样本 RCT 验证。
2. 技术细化：未区分不同 ISP 装置或 ESI 注射途径的疗效差异。
3. 研究方向：
   • 探索 AI 辅助影像分析对狭窄分级的价值。
   • 长期随访微创治疗（如 PILD）的稳定性。

六、临床决策建议

1. 阶梯化治疗：
   • 轻度 LSS：优先选择 ESI 或物理治疗。
   • 中重度 LSS：PILD 或 ISP 作为一线微创方案。
   • 难治性疼痛：IDDS 或 SCS 联合药物管理。
2. 多学科协作：神经科、影像科、康复科共同参与术前评估与术后管理。

七、典型病例参考

• 治疗选择：PILD 联合局部麻醉，术中切除黄韧带约 5mm，术后第 2 天行走距离增至 500 米。
• 随访结果：3 个月 VAS 评分从 7 分降至 2 分，ODI 指数改善 40%。