妇科单孔腹腔镜手术镜下联合体外操作模式临床应用专家共识

一、技术背景与优势

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

1. 子宫疾病：子宫肌瘤（尤其前壁肌瘤）、子宫腺肌病、子宫切口憩室等。
2. 卵巢疾病：卵巢囊肿、良性肿瘤、妊娠合并卵巢肿瘤，以及经严格评估的卵巢交界性肿瘤。
3. 输卵管疾病：输卵管妊娠、积水、系膜囊肿等。
4. 特殊人群：BMI≤24 kg/m²、ASA 分级 I~III 级的患者，以及既往有腹壁瘢痕需隐藏切口者。

（二）禁忌证

1. 绝对禁忌证：严重心脑血管疾病、凝血功能障碍、晚期恶性肿瘤、膈疝等。
2. 相对禁忌证：重度盆腔粘连、巨大盆腔肿物（直径＞10 cm）、多次腹部手术史等，需结合术者经验谨慎选择。

三、术前评估与准备

1. 影像学检查：通过盆腔超声、MRI 明确病灶位置、大小及与周围组织关系，排除恶性肿瘤风险。
2. 全身状况评估：重点关注 BMI、ASA 分级及合并症，确保患者能耐受手术。
3. 器械准备：配备可弯曲腹腔镜器械（如 30° 弯镜）、单孔专用平台（如 TriPort）及体外操作辅助工具（如切口保护套）。
4. 患者教育：告知患者手术风险（如转为多孔或开腹可能）、术后恢复要点及美容效果预期。

四、术中操作技术要点

（一）入路选择

1. 经脐入路：适用于大多数病例，可利用脐部天然褶皱隐藏切口，术后瘢痕隐蔽。
2. 经瘢痕入路：对于既往有腹壁手术史者，可选择原瘢痕下端切口，体外操作处理附件或前壁肌瘤更便捷。

（二）操作流程

1. 镜下探查：建立气腹后，先通过腹腔镜全面评估盆腹腔情况，确认病变范围及可牵拉性。
2. 体外操作转换：将目标组织（如卵巢囊肿、肌瘤）经切口提拉至体外，使用切口保护套隔离后，在直视下完成剥离、缝合等操作。例如，卵巢囊肿可通过体外穿刺吸引囊液，再行完整剥离。
3. 镜下收尾：体外操作完成后，重新置入腹腔镜检查腹腔，彻底止血并冲洗，确保无遗漏病灶或出血点。

（三）关键技术细节

1. 无瘤原则：恶性肿瘤或交界性肿瘤操作时，需用标本袋隔离切除组织，避免囊液外溢导致种植转移。
2. 张力控制：牵拉组织时避免过度用力，若无法体外操作或张力过高，应及时转为镜下操作，防止组织撕裂。
3. 器械选择：优先使用可弯曲抓钳、电钩等器械，减少镜下操作难度；体外操作时可搭配传统开腹器械（如组织钳、持针器）提升精准度。

五、术后管理与并发症处理

1. 常规监测：术后 24 小时内密切观察生命体征、切口渗血及引流情况，鼓励早期下床活动以促进胃肠功能恢复。
2. 疼痛管理：采用多模式镇痛（如非甾体抗炎药联合局部浸润麻醉），单孔组术后 24 小时疼痛评分显著低于多孔组。
3. 并发症预防与处理：
   • 出血：术中精准止血是关键，术后若出现活动性出血，需及时二次手术探查。
   • 泌尿系统损伤：术前留置尿管，术中避免过度牵拉膀胱或输尿管；术后若出现血尿或尿量减少，需行超声或 IVU 检查，必要时修补。
   • 切口感染：严格无菌操作，术后定期换药，若出现红肿、渗液，局部使用抗生素软膏并加强引流。

六、学习曲线与培训

1. 基础训练：使用腹腔镜模拟器进行单孔操作练习，重点突破 “筷子效应” 导致的器械协调性问题四川大学华西第二医院。
2. 动物实验：在动物模型上模拟卵巢囊肿剥离、子宫缝合等操作，熟悉体外 - 镜下转换流程。
3. 临床带教：初期在高年资医师指导下开展简单病例（如输卵管绝育术），逐步过渡至复杂手术。

七、专家推荐与展望

1. 推荐等级：对于符合适应证的良性疾病，该模式为强推荐（证据等级 B）；卵巢交界性肿瘤需在经验丰富的中心谨慎开展（证据等级 C）。
2. 未来方向：随着可弯曲器械和机器人辅助技术的发展（如达芬奇 SP 系统），镜下联合体外操作模式的适应证有望进一步扩展至早期恶性肿瘤，但需长期随访验证其肿瘤学安全性。

八、典型病例参考

• 镜下探查：确认囊肿与周围无粘连，通过切口提拉至体外。
• 体外操作：直视下完整剥离囊肿，缝合卵巢残端。
• 镜下收尾：检查腹腔无出血，脐部切口美容缝合。
• 结果：手术时间 55 分钟，出血量＜10 mL，术后 24 小时疼痛评分 2 分，脐部瘢痕隐蔽，术后 3 天出院。