2024 西班牙专家共识建议：老年人椎体脆性骨折的管理

一、诊断与评估

1. 基础评估
   • 病史采集：详细询问跌倒史、疼痛性质（如机械性疼痛）、合并症（如骨质疏松、类风湿关节炎）及用药史（如糖皮质激素）。
   • 临床检查：重点评估脊柱活动度、神经功能（如直腿抬高试验）及椎体压痛区域，结合肌肉力量测试判断功能受损程度。
   • 实验室检查：常规检测血钙、维生素 D、碱性磷酸酶、甲状腺功能及血沉，以排除代谢性骨病或感染。骨转换标志物（BTMs）因共识未达成一致，可作为补充参考。
2. 影像学检查
   • X 线：作为初步筛查手段，采用侧位片评估椎体高度丢失（Genant 半定量法≥1 级视为骨折）。
   • CT/MRI：推荐用于复杂骨折（如椎体终板骨折）或需鉴别新旧骨折的情况，MRI 的脂肪抑制序列可显示骨髓水肿，辅助判断骨折活动性。
   • 骨密度检测：双能 X 线（DXA）仍是金标准，T 值≤-2.5 或合并脆性骨折即可诊断骨质疏松。
3. 风险分层
   • 采用 FRAX 工具评估 10 年骨折风险，但需结合临床判断（如椎体骨折数量、骨密度水平）。对于高风险患者（如≥3 处椎体骨折），直接启动抗骨质疏松治疗。

二、治疗策略

（一）非手术治疗

1. 止痛与功能保护
   • 药物选择：
     • 一线用药：非甾体抗炎药（NSAIDs）联合对乙酰氨基酚，疗程不超过 2 周。
     • 神经病理性疼痛：加巴喷丁或普瑞巴林，需监测肾功能。
     • 严重疼痛：短期使用阿片类药物（如曲马多），避免长期依赖。
   • 支具固定：推荐使用胸腰骶支具（TLSO），急性期佩戴 4-6 周，逐步过渡至日常活动。
2. 抗骨质疏松治疗
   • 基础治疗：钙剂（1000-1200mg/d）联合维生素 D（800-1000IU/d），目标血清 25-OH-D≥30ng/mL。
   • 进阶治疗：
     • 高骨折风险患者：特立帕肽（20μg/d 皮下注射）使用 24 个月后，序贯地舒单抗（60mg / 半年皮下注射）或口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠 70mg / 周）。
     • 禁忌或不耐受者：唑来膦酸（5mg / 年静脉注射）或雷洛昔芬（60mg/d 口服）。
   • 监测与调整：每 6-12 个月复查骨密度，治疗期间出现新发骨折需评估依从性并调整方案。
3. 康复与营养支持
   • 物理治疗：早期进行呼吸训练（预防肺炎）和核心肌群激活（如桥式运动），4 周后逐步引入平衡训练（如太极拳）。
   • 营养干预：蛋白质摄入量≥1.2g/kg/d，补充维生素 K2（180μg/d）以促进骨基质合成。

（二）手术治疗

1. 适应证
   • 椎体高度丢失＞30%、后凸畸形＞20°、神经功能受损或保守治疗 4 周无效者。
   • 合并脊柱不稳（如椎体滑移＞3mm）或骨水泥强化术后再骨折。
2. 术式选择
   • 经皮椎体成形术（PVP）：适用于稳定型骨折，骨水泥注入量 3-5mL / 椎体，需在透视下避免渗漏。
   • 经皮椎体后凸成形术（PKP）：通过球囊扩张恢复椎体高度，骨水泥渗漏风险较低，推荐用于骨质疏松性压缩骨折。
   • 开放手术：适用于复杂骨折（如爆裂骨折）或需减压的脊髓损伤，采用长节段椎弓根钉固定联合椎间融合。
3. 围手术期管理
   • 麻醉：优先选择局部麻醉或硬膜外麻醉，减少全身麻醉对呼吸功能的影响。
   • 抗凝：术前停用抗凝药 5-7 天，术后 24 小时重启低分子肝素预防深静脉血栓。
   • 术后康复：术后 24 小时佩戴支具下床活动，6 周内避免脊柱前屈或旋转。

三、多学科协作与随访

1. 团队构成
   • 核心成员包括骨科医生、老年科医生、康复治疗师及营养师，定期召开病例讨论会调整方案。
   • 心理评估：采用 PHQ-9 量表筛查抑郁，必要时联合精神科进行认知行为治疗。
2. 随访计划
   • 短期（术后 1-3 个月）：每月评估疼痛 VAS 评分、ODI 功能障碍指数及并发症（如骨水泥渗漏、感染）。
   • 长期（6-12 个月）：每半年复查脊柱 X 线和骨密度，监测抗骨质疏松治疗效果。
   • 跌倒预防：通过多维度评估（如 Tinetti 步态测试）制定个性化方案，包括居家环境改造和平衡训练。

四、特殊人群管理

1. 衰弱患者（Frailty 评分≥3 分）
   • 优先选择 PVP/PKP 等微创手术，术后早期启动康复（如床边坐立训练）以减少卧床并发症。
   • 药物治疗需减量（如双膦酸盐剂量减半），监测肝肾功能。
2. 合并糖皮质激素诱导骨质疏松（GIOP）
   • 糖皮质激素使用＞3 个月者，基线即启动双膦酸盐联合钙剂 / 维生素 D。
   • 若需长期使用糖皮质激素，可考虑地舒单抗（60mg / 半年）替代双膦酸盐。
3. 认知障碍患者
   • 采用非语言疼痛评估工具（如 PAINAD 量表），治疗决策需与监护人充分沟通。
   • 术后加强护理监督，预防跌倒及支具相关皮肤损伤。

五、争议与挑战

1. 骨水泥渗漏的预防
   • 尽管高粘度骨水泥可降低渗漏率，但临床证据仍存在矛盾，需进一步研究优化注射技术。
2. 手术时机的选择
   • 对于亚急性骨折（2-8 周），手术止痛效果可能减弱，需权衡创伤风险与功能恢复需求。
3. 生物制剂的应用
   • 地舒单抗停药后骨吸收反弹风险较高，建议序贯双膦酸盐以维持疗效。

六、总结