幻肢痛是指截肢后缺失肢体的局部区域或者整个缺失肢体部位的疼痛,是截肢术后常见的难治性疼痛。其发生率在截肢者中差异较大,为 2%~98%,该差异可能由研究人群、截肢部位、研究设计和评估方法的差异等导致。
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疼痛强度:与慢性腰痛、非晚期癌症疼痛和分娩疼痛相似,平均疼痛强度 5.3/10。
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发作频率:通常为间歇性,疼痛发作比较频繁,每日、每隔几日或每隔几周发生,较少为每月或每年发生。
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持续时间:通常为几秒钟、几分钟或几小时,很少为几日或更长时间。
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疼痛性质:通常表现为绞榨样、刀割样或钻孔样痛等,属于神经病理性疼痛,患者通常难以用语言进行描述。
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疼痛部位:主要局限于缺失肢体的远端,如上肢截肢者为手指和手掌,下肢截肢者为脚趾、脚背、脚尖和脚踝。
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发病时间及病程:高达 90.0% 的患者截肢后的几日至几周内会出现神经病理性疼痛,疼痛程度在 1 年内显著增加。据估计,截肢后有 65% 的患者在 1 个月内会发生幻肢痛,有 82% 的患者 1 年内会发生幻肢痛。
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诊断:主要基于病史及体格检查,具体包括截肢后感到缺失肢体依然存在并有剧烈疼痛;符合幻肢痛临床表现特点;体检时发现残端明显压痛、疤痕硬结,近侧神经干压痛,残端皮肤敏感,轻微触压扳机点即可引起放射性幻肢痛;影像学检查可见低回声肿块等。
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鉴别诊断:需与残肢痛、慢性腰痛、血管源性疼痛、神经瘤、假体相关疼痛、感染等引起的疼痛相鉴别。
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药物治疗
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钙通道调节剂:加巴喷丁单药治疗在缓解幻肢痛方面优于安慰剂,证据等级为 A,推荐等级为 Ⅰ;普瑞巴林仅有几项病例报道,证据等级为 C,推荐等级为 Ⅳ。
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三环抗抑郁药:阿米替林对包括幻肢痛在内的许多神经病理性疼痛有效,但 2 项关于阿米替林与安慰剂随机对照研究结果显示不同结果,证据等级为 B,推荐等级为 “—”。
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降钙素:一项双盲交叉试验表明静脉注射 200U 降钙素对治疗幻肢痛是有效的,证据等级为 B,推荐等级为 Ⅲ。
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NMDA 受体拮抗剂:氯胺酮可显著提高幻肢痛患者的压力痛阈值,证据等级为 A,推荐级别为 Ⅰ;右美沙芬可有效减轻幻肢痛,不良反应较轻;美金刚可降低创伤性截肢后的急性和亚急性幻肢痛,但尚未被证明能有效治疗慢性幻肢痛,证据等级为 A,推荐等级为 “—”。
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阿片类药物:吗啡能够显著缓解幻肢痛患者的疼痛症状,但可能伴随明显的药物不良反应,证据等级为 A,推荐等级为 Ⅰ。
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物理治疗
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经皮神经电刺激(TENS):多项报道表明 TENS 在幻肢痛的治疗中可以发挥积极作用,但由于 TENS 实施方法的异质性所以目前还无法给出确定的推荐意见,证据等级为 A,推荐等级为 “—”。
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重复经颅磁刺激(rTMS):一项系统综述发现,在 24 项研究中有 18 项显示 rTMS 对幻肢痛在内的神经病理性疼痛有显著的治疗效果,对于幻肢痛的治疗具有一定的潜力,证据等级为 A,推荐等级为 Ⅰ。
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心理治疗:常用方法包括认知和行为心理治疗、心理动力学治疗、动机性访谈、支持性心理治疗等。其中镜像疗法方法简单、临床效果确切,证据等级为 A,推荐级别为 Ⅰ。
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手术治疗:如神经瘤切除术、脊髓背根入髓区(DREZ)毁损术等,适用于其他治疗方法无效的患者