2024 DAS/AoA/BSOA/ICS/NACCS/RCEM指南：疑似或确诊颈椎损伤患者

一、气道管理原则

1. 颈椎保护优先
   所有操作需最大限度减少颈椎移动，避免加重脊髓损伤。推荐使用手动直线稳定（MILS）技术，但需注意其可能影响声门暴露。对于半硬性或硬性颈托，插管时应移除前部以改善操作空间。
2. 多学科协作与人为因素优化
   气道管理前需多学科团队（麻醉、急诊、脊柱外科等）共同制定预案，明确分工并优化沟通流程。强调团队培训和模拟演练的重要性，以应对紧急情况。

二、关键技术与操作建议

1. 预充氧与面罩通气
   • 高流量经鼻氧合（HFNO）：可考虑用于颈椎损伤患者，但颅底骨折者需谨慎。
   • 手法选择：避免头部倾斜加提颏法，推荐双手托下颌法维持气道，减少颈椎屈伸和旋转。
2. 声门上气道装置（SAD）
   • SAD 按需使用，不作为减少颈椎移动的首选工具。优先选择第二代 SAD（如 LMA CTrach），但无特定设备在减少颈椎运动方面显著优于其他。
   • 临床医师应使用熟悉的 SAD，并确保其在困难气道时可作为过渡工具。
3. 气管插管技术
   • 视频喉镜优先：证据等级 A（中等推荐），建议尽可能使用视频喉镜（如 GlideScope、C-MAC），其在颈椎固定患者中成功率更高且颈椎移位更少。
   • 辅助工具：插管时可联合使用管芯或探条，尤其适用于声门暴露不佳的情况。
   • 清醒插管（ATI）：根据患者配合度、设备条件及医师经验选择，纤维支气管镜或视频喉镜引导的 ATI 成功率较高，但需权衡延迟干预风险。
4. 环状软骨压迫与喉外操作
   • 环状软骨压迫应由培训合格人员执行，遇插管困难或喉部损伤时应移除或避免使用。
   • 谨慎使用喉外操作（如 BURP 手法）改善视野，但需避免过度施压。
5. 紧急气道处理
   • 环甲膜切开术：遵循 DAS 紧急气道流程，超声引导可辅助定位环甲膜，尤其适用于颈托固定患者。
   • 经皮扩张气管切开术：需在资源和技能允许时实施，避免盲目操作。

三、特殊场景与人群管理

1. 院前与军事环境
   • 遵循特定流程（如 ATLS），优先使用视频喉镜和便携设备。MILS 可能影响操作视野，必要时可谨慎调整。
   • 军事环境中需平衡颈椎保护与战场生存需求，快速建立气道为首要目标。
2. 儿童与肥胖患者
   • 儿童：避免过度伸展颈部，优先使用托下颌法。视频喉镜和小号 SAD（如 i-gel）可能更适用。
   • 肥胖患者：采用头高位（ramped position）改善声门暴露，注意体重指数（BMI）对插管难度的影响。

四、术后管理与并发症预防

1. 拔管与呼吸支持
   • 拔管前需评估神经功能稳定性，高危患者可延迟拔管或过渡至无创通气。
   • 拔管后密切监测呼吸功能，备好紧急再插管设备。
2. 并发症处理
   • 误吸：立即清除气道内容物，必要时行支气管镜检查。预防性使用抑酸药物。
   • 脊髓损伤加重：怀疑二次损伤时，立即制动并启动多学科会诊，必要时手术干预。

五、培训与质量改进

1. 定期技能培训
   • 临床医师需接受视频喉镜、MILS 及紧急气道技术的定期培训，模拟演练（如颈椎固定下的困难插管）为核心内容。
   • 团队协作培训需强调角色分工和标准化沟通（如 “time-out” 流程）。
2. 质量评估与反馈
   • 建立气道管理数据库，记录插管成功率、并发症及团队表现，持续优化流程。
   • 患者参与反馈，改进沟通和人文关怀。

六、证据分级与局限性

1. 推荐强度
   • 视频喉镜使用为 A 级（中等推荐），其余多为 D 级（弱推荐），反映现有证据质量有限。
   • 需更多高质量研究验证技术有效性和安全性。
2. 争议与挑战
   • MILS 的实际脊髓保护效果仍存疑，部分研究显示其可能增加插管难度。
   • 清醒插管的适用范围需进一步明确，平衡神经保护与患者耐受度。

总结