2024 SER共识声明：类风湿关节炎生物和合成靶向治疗的应用（更新

一、基本原则

1. 共同决策：治疗方案需结合患者意愿、疾病特征及社会经济因素，由医患共同制定。
2. 专科主导：风湿科医生全程管理 RA 患者，尤其在启动生物制剂或靶向合成药物（tsDMARDs）时。
3. 分层治疗：根据疾病活动度、预后因素（如关节外表现、影像学进展）及合并症选择治疗路径。
4. 成本考量：优先选择疗效 / 安全性已验证的药物，鼓励使用生物类似物以降低医疗支出。
5. 多学科协作：合并间质性肺病（RA-ILD）、心血管疾病等复杂情况时，需联合呼吸科、心内科等专科评估。

二、核心推荐意见

1. 早期强化治疗

• 确诊 RA 后立即启动传统合成 DMARDs（csDMARDs）：甲氨蝶呤（MTX）为首选单药，初始剂量≥15 mg / 周，可根据体重及耐受性增至 25-30 mg / 周。
• 糖皮质激素（GC）的桥接作用：在 csDMARDs 起效前（通常 3-6 个月），短期低剂量 GC（如泼尼松≤10 mg / 日）可快速控制症状，但需逐步减量至停用。

2. 治疗目标与监测

• 目标：实现并维持临床缓解（DAS28≤2.6）或低疾病活动度（DAS28≤3.2），每 1-3 个月评估疾病活动度，稳定后延长至每 3-6 个月一次。
• 调整时机：若治疗 3 个月未改善或 6 个月未达标，需更换 csDMARDs 或升级至生物制剂 /tsDMARDs。

3. 生物制剂与 tsDMARDs 的应用

• 一线选择：
  • MTX 应答不足：推荐联合生物制剂（如 TNF 抑制剂、IL-6 受体拮抗剂）或 JAK 抑制剂（JAKi）。优先选择与 MTX 联用，若 MTX 禁忌则改用 LEF（来氟米特）。
  • 特殊人群：
    • RA-ILD：优先使用阿巴西普、利妥昔单抗或抗 IL-6R 药物，JAKi 需谨慎评估肺功能。
    • 心力衰竭（NYHA III/IV 级）：避免使用 TNF 抑制剂及利妥昔单抗，可考虑阿巴西普或托珠单抗。
    • 癌症病史：需与肿瘤科医生共同决策，优先选择短期安全性数据充分的药物（如阿巴西普）。
• 序贯治疗策略：
  • 首次 TNF 抑制剂失败：可尝试第二种 TNF 抑制剂或换用不同机制药物（如 IL-6R 抑制剂、JAKi）。
  • 两种 TNF 抑制剂失败：推荐使用利妥昔单抗、阿巴西普或 JAKi，避免重复使用同类药物。
  • 非 TNF 生物制剂或 JAKi 失败：可尝试其他机制药物（如 IL-17 抑制剂、CD20 单抗）。

4. 剂量调整与减停

• 缓解后减药：若持续缓解≥6 个月，可考虑逐步减少生物制剂或 tsDMARDs 剂量（如延长给药间隔），但需密切监测复发风险。
• 安全性监测：JAKi 治疗期间需定期评估心血管风险（如血脂、血压），并筛查感染及恶性肿瘤。

5. 特殊场景管理

• 合并 ILD：
  • 筛查：所有 RA 患者确诊时及随访中需评估呼吸系统症状，高分辨率 CT（HRCT）用于有症状者，无症状者不建议常规筛查。
  • 治疗：靶向药物优先选择阿巴西普、利妥昔单抗或抗 IL-6R 药物，JAKi 仅用于无 ILD 进展风险者。
• 妊娠与哺乳期：
  • 生物制剂：TNF 抑制剂（如阿达木单抗）在妊娠中晚期相对安全，而 JAKi 及利妥昔单抗需避免使用。
  • 哺乳：多数生物制剂可在哺乳期使用，但需个体化评估。

三、与其他指南的差异

1. 药物选择优先级：
   • SER vs EULAR：SER 更强调 JAKi 在难治性 RA 中的序贯使用，而 EULAR 将 JAKi 与生物制剂并列作为二线选择。
   • SER vs SFR：SER 对 RA-ILD 的靶向治疗推荐更具体（如明确排除 JAKi），而 SFR 仅建议与呼吸科协作管理。
2. 生物类似物应用：SER 鼓励使用生物类似物以降低成本，但未强制要求替换原研药，需结合患者偏好及医保政策。

四、未来方向

1. 精准治疗：探索生物标志物（如抗 CCP 抗体滴度、CXCL13 水平）以预测药物应答，指导个体化选择。
2. 新型药物：CD40L 抑制剂（如 Dazodalibep）及双靶点药物（如泰它西普）的临床试验结果值得关注，但尚未纳入指南。
3. 真实世界数据：长期安全性监测（如 JAKi 的心血管风险）及药物经济学研究将进一步优化治疗策略。

总结