2025 AAST临床共识文件：急重症外科中的初级姑息治疗

一、核心定义与适用范围

1. 初级姑息治疗的定位
   • 定义：由急重症外科团队（包括外科医生、护士、麻醉师等）主导实施的基础姑息治疗，强调症状控制、有效沟通与尊重患者自主权，适用于所有急重症外科患者，尤其是预后不确定或存在高死亡风险的病例。
   • 与专业姑息治疗的区别：初级姑息治疗聚焦于早期识别与基础干预，复杂病例需转诊至专科姑息治疗团队（如存在难治性疼痛或复杂伦理问题）。
2. 适用场景
   • 急性创伤：如严重多发伤、失血性休克，需在复苏同时评估姑息需求。
   • 术后并发症：如感染性休克、多器官功能衰竭（MOF），动态调整治疗目标。
   • 终末期外科疾病：如晚期消化道肿瘤合并梗阻，优先缓解症状而非激进手术。

二、评估工具与筛查流程

1. 快速评估框架
   • 生命限制性疾病识别：通过 Gagne 共病评分（>6 分提示短期死亡风险 > 30%）或 SOFA 评分（>10 分）筛选高危患者。
   • 症状筛查：使用 ** 埃德蒙顿症状评估系统（ESAS-R）** 量化疼痛、呼吸困难等 9 项核心症状，每日评估≥2 次capc.org。
   • 功能状态评估：采用姑息功能评价量表（PAS-P）（总分 0-88 分），得分≥50 分提示高度姑息需求。
2. 决策能力与意愿评估
   • 自主决策能力：通过 4AT 量表或 MMSE 评估认知功能，若患者无法表达意愿，需激活 ** 预先护理计划（ACP）** 或联系医疗代理人。
   • 治疗目标沟通：使用SPIKES 六步法（Setting、Perception、Invitation、Knowledge、Empathy、Strategy）传递预后信息，明确患者 “舒适度优先” 或 “积极治疗” 的偏好。

三、症状控制与干预策略

1. 疼痛管理
   • 阶梯化药物治疗：
     • 轻度疼痛：对乙酰氨基酚（≤3g / 天）或非甾体抗炎药（如塞来昔布）。
     • 中重度疼痛：静脉吗啡（起始剂量 0.02mg/kg/h）或芬太尼，联合神经阻滞（如竖脊肌平面阻滞）减少全身用药。
   • 非药物干预：冷热敷、经皮电刺激（TENS）及正念冥想，尤其适用于创伤后神经病理性疼痛。
2. 呼吸困难处理
   • 病因导向治疗：如气胸引流、心衰利尿，同时优化氧疗（目标 SpO₂ 88%-92%）。
   • 症状缓解：吗啡皮下注射（1-2mg / 次）联合风扇辅助空气流动，缓解 “空气饥饿感”。
3. 消化道症状管理
   • 恶心呕吐：昂丹司琼（8mg/d）或奥氮平（2.5mg / 晚），警惕 QT 间期延长风险。
   • 肠梗阻：生长抑素类似物（如奥曲肽）联合胃肠减压，避免过度补液加重腹胀。

四、伦理决策与多学科协作

1. 治疗目标调整框架
   • 限时治疗试验：对预后不确定的患者（如 MOF），设定 48-72 小时观察期，动态评估器官功能恢复潜力，若无改善则启动姑息流程。
   • 无效治疗识别：依据临床判断 + 生物标志物（如乳酸持续 > 4mmol/L、尿量 < 0.3ml/kg/h），结合家属意愿决定是否限制生命支持。
2. 多学科协作机制
   • 团队构成：急重症外科医生主导，联合麻醉科、疼痛科、心理科及伦理委员会，每周至少 1 次多学科病例讨论。
   • 家属支持：提供 24 小时探视权限，社工协助解决经济、法律问题，心理师开展哀伤辅导（如认知行为疗法）。
3. 伦理冲突处理
   • 争议解决流程：通过四象限法（医疗可行性、患者自主权、家庭利益、社会公正）分析矛盾焦点，必要时提交医院伦理委员会仲裁。
   • 文化敏感性：尊重宗教习俗（如天主教反对主动安乐死），提供定制化心灵关怀（如牧师祷告、诵经）。

五、质量控制与培训体系

1. 核心监测指标
   • 过程指标：
     • 姑息筛查完成率（目标≥90%）；
     • 症状控制达标率（ESAS-R 评分≤3 分）。
   • 结局指标：
     • 90 天死亡率；
     • 家属满意度（采用 PSQ-10 量表）。
2. 医护培训路径
   • 基础培训：所有急重症外科医护需完成初级姑息治疗核心课程（8 小时），内容包括症状评估、沟通技巧及伦理决策。
   • 模拟教学：通过 VR 场景演练（如与 “愤怒家属” 沟通撤除生命支持）提升实操能力，每季度至少 1 次。

六、关键推荐总结