脓毒血症

1. 由于认为既往“感染+SIRS表现”的诊断指标过于敏感，目前临床上诊断成人脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下指标: 　
（1）全身情况：发热（>38.3℃）或低体温（<36℃）；心率增快（>90次/分）或>年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（>30次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡>20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖>7.7mmol/L）而无糖尿病史。 　　
（2）炎症指标：白细胞增多（>12×109/L或白细胞减少（<4×109/L）或白细胞正常但不成熟细胞>10%；血浆C反应蛋白>正常值2个标准差；血浆降钙素原>正常值2个标准差。
（3）血流动力学指标：低血压（收缩压<90 mmHg，平均动脉压<70 mmHg或成人收缩压下降>40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%；心脏指数（CI）>3.5 L/min/m2。
（4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）<300；急性少尿（尿量<0.5 ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（<100×109/L）；高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L）。
（5）组织灌注参数: 高乳酸血症（>3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。
需要注意的是：新的诊断标准并未强调必须是在感染的基础上加上以上5条或其中几条以上表现才可以诊断为脓毒症，而更强调以异常的指标结合临床专科的具体病情变化来做出更符合临床实际的脓毒症临床诊断。
2. 严重脓毒症: 合并出现器官功能障碍表现的脓毒症。
3. 脓毒性休克: 其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括：
（1）收缩压< 90mmHg或收缩压较原基础值减少> 40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，平均动脉压< 60mmHg；
（2）毛细血管再充盈时间> 2s；
（3）四肢厥冷或皮肤花斑；
（4）高乳酸血症；
（5）尿量减少。

 主要是全身炎症反应和器官灌注不足及功能不全的表现。因致病菌种的不同，表现亦有差异。
1.革兰阳性细菌脓毒症 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖、干燥，多呈谵妄和昏迷。常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，如皮下脓肿、脾炎、肝肾脓肿等。易发心肌炎。发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢。
2.革兰阴性杆菌脓毒症 一般以突然寒战开始，发热可呈间歇，严重时体温不升或低于正常。病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早，持续时间长。
3.真菌性脓毒症 酷似革兰阴性杆菌脓毒症。病人突然发生寒战、高热(39.5～40℃)，一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血。周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞，白细胞计数可达25×109/L。
1.在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现。
2.根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合特征性的临床表现和实验室检查结果可大致区分致病菌为革兰阳性球菌或阴性杆菌。
3.原发感染病灶隐蔽，或临床表现不典型的病人，临床如有寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、黏膜皮肤瘀斑或神志改变等，不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕，密切观察和进一步检查，以免误诊和漏诊。