他汀对女性心血管疾病一级预防的价值

心血管疾病是女性常见疾病，严重威胁女性生命和健康。在全球范围内，心血管疾病是女性死亡最多的单病种死亡原因。

女性在绝经前受到雌激素的保护，故动脉粥样硬化的发生缓慢。因此，与同年龄男性相比，无论是心血管疾病还是脑血管病，女性较少发生不良事件。而绝经后，这“优势”一不复存在。因此绝经期的妇女冠心病的病死率高于男性。女性不断上升的心血管事件源于绝经后妇女人群的不断扩大，大规模流行病学调查发现雌激素缺乏在女性心血管疾病的发生中是重要的致病因素，绝经后的女性发生心血管疾病的风险明显高于绝经前的女性，而且这一风险与绝经后的年龄增加呈正相关。

一女性心血管疾病的流行病学概况

过去的20多年里，男性心血管疾病的致死率不断降低的同时，女性的病死率却不断上升。女性心血管疾病危险因素与男性有所不同。包括发达国家在内的许多国家每年死于心血管疾病的女性数量超过男性，在我国年龄35～74岁的女性血脂异常和高血压患病率分别为53%和25%。随着社会的发展和预期寿命的延长，女性心血管疾病所造成的负担将进一步加重。因此，预防女性心血管疾病，尤其是女性心血管疾病危险因素的预防需要广大医务人员的重点关注。

通常女性发生心血管疾病就诊时的表现比男性严重，症状常不典型;相对于男性，女性的糖尿病和高血压的危险程度更高，心力衰竭的表现更严重。每年在全球有超过86万的女性死于各种类型的心血管疾病，其中大多数与冠状动脉粥样硬化造成的缺血性心脏病有关。美国的统计资料显示，在2002年，女性心肌梗死的发病人数是300万，还有超过3300万女性有心绞痛病史。

每年遭遇新发或再发心肌梗死的女性患者34．5万人，其中死于冠心病———心肌梗死女性患者24．1万人。女性心血管疾病对健康的影响也同样造成了巨大的经济负担，美国2003年的统计表明，政府为此投入的开支高达3500亿美元。与美国、欧洲的统计数字相比，我国的情况也并不乐观。我国女性死因排序中，心脏疾病死亡已超过了卒中和肿瘤，成为首位死亡原因。在心血管疾病中，因动脉粥样硬化而导致的冠心病又是威胁女性健康的最重要疾病之一，占所有心血管疾病死亡原因的50%以上。

二女性心血管疾病一级预防的必要性

女性心血管疾病，特别是冠心病具有独特的发病规律，大多数患者多在绝经后出现。据研究统计女性初发冠心病时间较男性平均晚10年，出现心肌梗死或猝死等严重事件较男性晚20年。尽管在发病时间上出现延后，但是病死率和严重程度与男性冠心病无明显差别。在45周岁的女性中每10人就有1人患有心血管疾病，65岁以上的老年女性，每5人中就有1人患有心血管疾病。女性心肌梗死6年内发生因心力衰竭致残比率为46%，而在男性中这一数字仅为22%。而这些大多源于致病危险因素未能得到很好的控制，这些危险因素包括吸烟、高血压、血脂异常、腹型肥胖、糖尿病、绝经后女性等。女性冠心病的另一个重要特征是临床症状不明显，胸痛是缺血性心脏病的重要体征，但对于女性患者，胸痛是诊断冠心病较差的预测因素，更多的患者表现为非典型性胸痛，如恶心、下颌部或牙痛。这势必造成一定程度上的误诊和漏诊，如按典型症状诊断，将遗漏65%冠心病女性。有资料显示，女性患者急性心肌梗死的漏诊率达50%。而在男性中仅为33%。冠心病一级预防的核心内容是对多种危险因素的综合控制。鉴于女性冠心病的流行趋势和本身的发病特点，依据循证医学证据对绝经后女性，特别是有多种危险因素的人群进行冠心病的一级预防十分必要。

三他汀在女性心血管疾病一级预防中的作用

他汀在女性心血管疾病一级预防试验中的作用尚有争议。

他汀用于心血管疾病一级预防的临床试验不多，最具代表性的试验如下:(1)在针对无冠心病但有高胆固醇血症高危患者的他汀干预研究(WOSCOPS)中，他汀使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平下降26%，心血管事件相对风险下降31%;(2)在针对无冠心病、高胆固醇血症高危患者的研究（AFCAPS/TexCAPS)中，他汀使LDL-C水平下降23%，心血管事件相对风险下降35%;(3)在针对无冠心病、胆固醇水平仅轻中度升高的相对低危人群研究(MEGA)中，小剂量他汀使心血管事件风险下降33%;(4)针对LDL-C＜130mg/dl(3．36mmol/L)，C反应蛋白(CRP)＞2mg/L的人群研究(JUPITER)中，他汀使心血管事件相对风险下降44%。JUPITER试验中，纳入6801例年龄≥60岁的女性和11001例年龄≥50岁的男性。所有受试者CRP≥2mg/L，且LDL-C＜130mg/dl(3．36mmol/L)。受试者被随机分为他汀类药物组或安慰剂组，中位随访1．9年。对应用他汀进行女性一级预防的多项随机安慰剂对照试验进行荟萃分析，包括JUPITER。荟萃分析共包括20147例女性，平均年龄60～69岁。JUPITER研究中绝对心血管疾病事件发生率/100人·年在他汀类药物组女性为0．57，在安慰剂组女性为1．04;在他汀类药物组男性为0．88，在安慰剂组男性为1．54;男、女性相对危险度(RR)分别下降0．58和0．54。血运重建/不稳定型心绞痛的发生率显著下降，次级事件如心肌梗死、卒中和病死率无显著下降。在对13154例女性的荟萃分析中，他汀组的主要心血管疾病事件显著下降(RR0．63)，总死亡出现无显著意义的下降(RR0．78)。JUPITER试验数据提示他汀能减少女性主要心血管疾病事件的发生，相对危险度类似于男性。进一步分析显示他汀类药物明显减少了女性的再血管化和不稳定型心绞痛发生，但未影响其他心血管疾病事件。在这个荟萃分析中，女性应用他汀类药物使心血管疾病事件发生率降低了37%(P＜0．001)，但并未明显影响总体病死率。把JUPITER和荟萃分析的结果放在一起，研究者得出这样的结论，他汀类药物治疗可以使女性原发性心血管疾病相对危险性降低大约1/3，这一结果与以往对男性的荟萃分析结果类似”。从上述证据不难看出，对于血脂升高或不升高的心血管高危患者，他汀治疗均能带来减少心血管事件的临床获益。就血脂异常而言，所有血脂管理指南均对其有明确的干预界定，但对于无血脂异常的一级预防人群，如何使用他汀的界定却不甚明确。虽然AFCAPS/TexCAPS和JUPITER研究提供了相应的临床试验证据，但由于试验的自身缺陷以及解读的差异，无法促使形成统一的认识，反而导致一些困惑甚至偏见的产生。

四小结

他汀类药物在心血管疾病一级预防中的积极作用正在被越来越多的大规模临床随机对照试验所印证。他汀对血脂异常的高危患者一级预防的证据较多且治疗措施明确，而对无血脂异常者一级预防措施尚在探索中。在实际中，他汀类药物在心血管疾病一级预防中应用，首先要根据患者的心血管疾病危险因素、血脂水平决定其是否需长期使用他汀类药物。既往证据表明，他汀对此类人群有效，且获益随危险因素增多而增加。由此可见，危险分层是决定获益与否的关键，而较准确危险分层的界定是当前值得认真探讨和斟酌的事情，切不可轻率地高估或否定他汀的心血管疾病一级预防作用。因此对于具有较多心血管疾病危险因素的女性，应积极地使用他汀类药物