心绞痛与微血管心绞痛 如何鉴别和处理

临床在诊断典型劳力型心绞痛时，首先要通过发作时心电图、运动心电图、24h动态心电图以及超声寻找缺血依据；若存在缺血现象，需进一步根据影像学检查（冠状动脉成像）来评估是否存在能够解释缺血表现的显著动脉血管狭窄。我们通常使用无创检查（CTA）或有创冠脉造影结合更精细的影像学方法来确定缺血现象是否由血管狭窄所导致。若病变可以解释发作时的缺血分布，则可诊断为劳力性心绞痛；当病变不能解释缺血分布，应考虑为微血管心绞痛、冠脉痉挛或其他原因。但是，到此仍很难区别微血管心绞痛与典型冠心病。尽管冠状动脉造影可以用来确诊疾病，但有些综合征是推测性的，造影正常的患者不一定全是微血管心绞痛。

一、微血管心绞痛的来源及特征

1973年，Kemp提出了心脏综合征的概念。1986年，Cannon正式提出微血管心绞痛定义，其诊断条件有3条：（1）典型心绞痛发作症状；（2）有心肌缺血依据；（3）无明显冠状动脉狭窄。目前的微血管心绞痛定义要在此基础上排除冠脉痉挛，因为患者存在冠脉痉挛时仅凭上述3个条件很难确诊为微血管心绞痛。

2012年发表的一项研究纳入了1000多例疑似心绞痛患者，经冠状动脉造影排除了具有显著狭窄的患者，剩余患者进行乙酰胆碱激发试验；激发试验阳性者为冠脉痉挛，对阴性患者行进一步分类，首先行乳酸代谢水平检测，水平升高者进一步监测冠状动脉血流速度，血流速度正常者冠状动脉微循环不存在问题，这部分患者应归为未分类的缺血性心脏病，若血流速度下降，则是微循环血管痉挛所致。该研究设计较为完善，技术要求较高，临床应用非常困难，但它为我们提供了很好的诊断思路。微循环痉挛可能是微循环病变的重要基础。该研究中的大多数微血管心绞痛的病理基础是微循环痉挛。心绞痛发作时心电图显示ST段压低，重复造影检测未发现较大的冠脉痉挛，发作时血流速度明显降低，乳酸代谢水平增高，该类患者微血管心绞痛的原因是微循环痉挛，不能用大的冠状动脉痉挛或狭窄进行解释。

经过十余年的工作发现，冠状动脉痉挛可分为两大类：一类是典型的变异性心绞痛发作，心电图示ST段抬高，而真正的冠脉痉挛人群中约60%不是典型的变异性心绞痛，表现为ST段压低或ST段无明显改变而仅有T波变化。所以，ST段抬高患者只占大冠状动脉痉挛人群的33.1%，32%的患者ST段压低；88%的微血管心绞痛患者表现为ST段压低，少数为ST段抬高。研究还表明，女性患者微血管心绞痛发病比例明显高于男性。

二、冠脉痉挛的诊断

国外医生可以使用乙酰胆碱进行激发试验，进一步排除冠脉痉挛以诊断微血管心绞痛，但国内目前没有用来诊断的乙酰胆碱。近几年我们发现可通过联合负荷试验以确定冠脉痉挛诊断，即ECT核素灌注心肌显像中出现反向再分布、运动心电图阴性与进行性心绞痛发作三项作为冠脉痉挛诊断条件，准确率高达90%以上。

反向再分布是核素灌注心肌显像中的概念，它是指患者静息状态下存在心肌缺血、灌注不良，在运动或药物负荷状态下恢复正常。我们在研究中发现，有些患者造影显示冠脉无狭窄，但血流不通畅；在药物负荷试验对患者使用腺苷后，血管直径无显著变化，但微循环畅通了，患者血流速度明显加快。这说明微循环痉挛参与了心绞痛的发作。在没有更好诊断方法之前，我们可以借助这种方法将大血管痉挛或微血管痉挛的患者筛查出来。

三、微血管心绞痛的管理

第一，生活方式改变对所有缺血性心脏病患者同样重要。

第二，缓解心绞痛发作。首先应该中止空气不流通、大量吸烟、情绪恶化等诱因；其次是应用硝酸酯类药物；此外，特殊患者可采取破坏性手段中止持续性心绞痛发作。

第三，预防心绞痛复发是治疗的关键，也是多数患者长期治疗中需要关注的话题。硝酸酯类药物联用β受体阻滞剂可使80%患者病情得到有效控制，单纯使用β受体阻滞剂不像在劳力性心绞痛中那么有效，单一药物治疗效果往往不好。钙通道拮抗剂治疗存在争议，但总体来说新型钙通道拮抗剂对微血管心绞痛治疗有效。尼可地尔对痉挛性发作具有良好治疗效果，但对合并固定性狭窄病例的治疗效果不理想。体外反搏治疗等非药物治疗手段的早期治疗效果较好，但后期效果难以评估，相关报道也较少。

第四，改善内皮功能，是长远上从根本治疗的方法。关于他汀类药物，已有报道的是辛伐他汀与血脂康；其他药物如ACEI与ARB都有临床应用报道，但数量较少；因此，只有在患者合并适应症的情况下可选用ACEI药物。

四、如何更好地推进冠脉痉挛研究工作

首先，希望大家根据“冠状动脉痉挛综合征中国专家共识”（即将发布）的主要内容并结合自己临床工作实际情况，开展力所能及的工作。

其次，通过与SFDA合作将乙酰胆碱引入国内，因为乙酰胆碱激发试验在欧美及日韩等国都是常用的诊断技术。当我们不能用冠脉造影结果解释临床症状的时候，就需要做激发试验。

目前我们更多的是从急性心肌梗死的缺血事件来研究微循环，接下来我们将集中全国之力出台微血管心绞痛专家共识，作为大家开展工作的基础。这些工作将会是推动微血管心绞痛治疗发展及临床探索的契机。