改善心绞痛预后 降低冠心病负担

2019年4月19-27日，由欧洲心脏病学会（ESC）倡议和发起的国际心绞痛周活动将在全球超过50个国家举办，旨在世界范围内引起医患和公众对心绞痛的关注，积极控制心绞痛症状，改善患者预后，提升心绞痛患者的生命质量和生命长度。

心绞痛作为冠心病患者最常见的症状不容忽视，中国心绞痛治疗方式调查协作组研究[1]显示，83%的中国稳定性冠心病患者伴随心绞痛发作，即使接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），仍有部分患者存在心绞痛发作[2]，提示我国冠心病患者亟需优化治疗策略，缓解心绞痛症状并改善患者长期预后。

心血管病已经是我国居民第一位死亡原因，其中脑卒中标化死亡率已呈下降趋势，但冠心病标化死亡率仍呈上升态势。随着药物治疗的优化、介入技术的发展、急救体系的完善，更多的急性心肌梗死患者得到及时救治，但是稳定性冠心病患病人数正在不断攀升。据美国心脏病学学会（ACC）2016年统计，稳定性冠心病发病率约为心肌梗死的2倍，预计2030年将达到成人的18%。当前我国稳定性冠心病患病人数高达1100万[3]。

对于稳定性冠心病患者，不仅要控制心绞痛症状，更要着眼于改善长期预后[4]。抗血小板药物、调脂药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断剂（RAASi）和β受体阻滞剂是改善稳定性心绞痛预后的基石，其中RAASi治疗冠心病得到了各国指南[5][6]的一致推荐，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）由于得到了充分的循证证据得到了优先推荐，对ACEI不耐受患者推荐血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

迄今为止RAASi在稳定性冠心病的主要终点获益的随机对照研究主要来自ACEI治疗的EUROPA[7]和HOPE[8]二项研究。

EUROPA研究共纳入12218例稳定性冠心病患者，在充分使用冠心病常规治疗的基础上，患者随机分别接受培哚普利8mg/d或安慰剂，平均随访4.2年，发现培哚普利较安慰剂显著降低主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死或心脏骤停）风险20%，致死及非致死性心梗风险显著降低22%，需要住院治疗的心衰风险显著降低39%（图1）。

HOPE研究证实ACEI（雷米普利）较安慰剂降低主要终点事件风险22%，心肌梗死和脑卒中事件风险均显著减少。

EUROPA研究和HOPE研究奠定了ACEI类药物在冠心病二级预防中重要的地位。

各项终点事件的获益

ARB治疗稳定性冠心病的大型RCT研究较少，ONTARGET[9]、TRASCEND[10]、VALUE[11]等研究入选了部分稳定性冠心病患者，与对照组相比，ARB组主要终点事件降低均为阴性，虽然在某些二级终点如治疗耐受性、降低新发左室肥厚和糖尿病风险方面达到了阳性结果，这也是各国指南推荐优选ACEI、推荐不耐受再选用ARB的主要原因。

2018年中华心血管病杂志发表的《中国稳定性冠心病指南》中关于ACEI或ARB推荐指出：优化药物治疗是稳定冠心病治疗的基础，其中药物治疗包括改善预后的药物（如抗血小板药物、调脂药、ACEI或ARB、β受体阻滞剂等）及缓解症状、改善缺血药物（如硝酸酯、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、尼可地尔、曲美他嗪和伊伐布雷定等）。

两类药物的合理搭配、达到优化的药物治疗，是稳定性冠心病治疗的基础。根据HOPE、EUROPA等研究结果，ACEI类药物能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者或高危冠心病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）风险降低。对稳定冠心病患者，除非禁忌，推荐对合并高血压、糖尿病、左心射血分数（LVEF）≤40%或慢性肾病的稳定性冠心病患者长期使用ACEI或ARB，推荐等级为I，证据级别为A[12]。

总结

冠心病患者管理的目标是缓解心绞痛症状和降低心血管事件及死亡风险，改善症状及改善预后两者缺一不可。合理、规范地应用好指南推荐的各类药物是控制症状和改善预后的关键，ACEI要充分发挥其排头兵的作用，同时也呼吁大家务必将指南推荐真正落实于临床，这样才能改善患者预后，切实降低我国心血管疾病负担