β受体阻滞剂在冠心病使用中的注意事项

β受体阻滞剂通过阻断β肾上腺能受体、抑制交感神经活性而发挥减慢心率、降低心肌收缩力、减少心肌耗氧量、降低血压的作用；通过阻断肾小球旁细胞β1受体抑制肾素释放及血管紧张素和醛固酮生成，进而改善心肌重构、减少心律失常、预防猝死等心血管事件，发挥对心血管系统的保护作用。临床可用于急性冠状动脉综合征（ACS）、SCAD、微血管性心绞痛（MVA）及冠心病合并高血压、心力衰竭、心律失常、交感电风暴、主动脉夹层、糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）等的治疗。

一．β受体阻滞剂在冠心病使用中的注意事项

⑴急性冠状动脉综合征

β受体阻滞剂可显著降低急性心肌梗死（AMI）者全因死亡和心血管死亡风险，降低再梗死、猝死和心律失常发生率。除非有禁忌证，口服β受体阻滞剂适于STEMI伴有心力衰竭和（或）左心室射血分数≤40%者。

①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

注意事项：

I对有明确禁忌证、血流动力学不稳定或有进展性心原性休克高危因素的STEMI者[如>70岁、收缩压<120mmHg、心率>110次/min及其他低心排出量表现]，应避免使用静脉β受体阻滞剂。

II因β受体阻滞剂可延长房室结不应期，急性下壁心肌梗死者应谨慎使用。部分STEMI者会新发窦性心动过缓，在心动过缓消退前，需暂缓用β受体阻滞剂。

III合并低血压、急性心力衰竭、高度房室阻滞或严重心动过缓者禁用β受体阻滞剂。

②非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）

注意事项：

I对可疑或证实血管痉挛性心绞痛应避免使用β受体阻滞剂。

II静脉注射β受体阻滞剂对伴有休克危险因素的NSTE-ACS者有潜在风险，急性期仅用于无禁忌证且有剧烈缺血性胸痛或伴血压显著升高，而其他处理未能缓解者。

⑵稳定性冠心病（SCAD）

β受体阻滞剂如选择性β1受体阻滞剂美托洛尔和比索洛尔，可预防心肌梗死和心脏猝死，同时也能改善心绞痛症状和心肌缺血，可有效减少稳定性冠心病（SCAD）者心绞痛发作与不良心血管事件。与钙拮抗剂（CCB）相比，β受体阻滞剂在控制心绞痛、减少心血管事件方面更有效，可控制运动引起的心绞痛发作，改善运动耐受性，减少有症状和无症状的心肌缺血事件，且降低心肌梗死后和心力衰竭者的死亡率。慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压，既往有心肌梗死或心功能不全者，应首选β受体阻滞剂。

注意事项：

血管痉挛性心绞痛应避免使用β受体阻滞剂，可考虑钙拮抗剂和硝酸酯类药物。

⑶微血管性心绞痛（MVA）

微血管性心绞痛（MVA）抗缺血治疗药物包括β受体阻滞剂、CCB和短效硝酸酯类药物。β受体阻滞剂可与硝酸酯类药物、二氢吡啶类CCB联用。

注意事项：

β受体阻滞剂与非二氢吡啶类CCB联用有严重心脏抑制的潜在风险，应慎重。

⑷冠心病合并心力衰竭

射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）者长期应用β受体阻滞剂（美托洛尔缓释剂型、比索洛尔及卡维地洛）可改善症状和生活质量，降低死亡、住院及猝死风险。

注意事项：

新诊断HFrEF者应尽早使用β受体阻滞剂和ACEI/ARB。当处于肺淤血状态时，ACEI/ARB耐受性更好。若无明显肺淤血及钠水潴留状态且静息心率比较快时，β受体阻滞剂耐受性更好。

⑸冠心病合并糖尿病

建议选用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）和有α1阻滞活性的β受体阻滞剂（如卡维地洛）。

注意事项：

非选择性β受体阻滞剂可能影响胰岛素的释放或掩盖低血糖症状。需注意选择性β1受体阻滞剂随剂量加大，其选择性将会降低，使其不良反应与非选择性药物相似。

⑹冠心病合并慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病（COPD）建议应用选择性β1受体阻滞剂。

注意事项：

β受体阻滞剂可能诱发支气管痉挛和肺功能恶化。研究表明，选择性的β1受体阻滞剂可能使COPD者获益，甚至降低死亡率，唯一例外的是需长期氧治疗的最严重者。此外，研究证实β受体阻滞剂对肺部的保护作用独立于对心血管系统的保护作用，其对COPD者可能存在心肺双重保护作用。因而选择性β1受体阻滞剂对于COPD者不是禁忌。但注意监测肺功能，警惕气道高反应性，并需注意选择性β1受体阻滞剂随剂量加大，其选择性将会降低，使其不良反应与非选择性药物相似。

二．β受体阻滞剂使用的注意事项

β受体阻滞剂可分为非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂及α1/β受体阻滞剂，不良反应常见于用药初期或加量过程中，包括代谢系统不良反应、消化系统不良反应、心血管系统不良反应、呼吸系统不良反应、中枢神经系统不良反应、肢端循环障碍等。