NCCN 胃癌临床实践指南 2026.V3（Gastric Cancer NCCN Guidelines 2026.V3）

免责声明：以下为公开指南要点整理，不能替代临床医师专业诊疗决策，仅供学习参考National C...。

一、核心更新总览（2026.V3）dr2pp.oss....

1. 围手术期 FLOT + 度伐利尤单抗（Durvalumab） 推荐细化（MATTERHORN 研究）
   • PD‑L1 CPS≥1/TAP≥1%：胃食管结合部腺癌 1 类推荐；胃腺癌 2A 类
   • CPS＜1/TAP＜1%、弥漫型胃癌：降为 2B 类，不优先推荐
   • 弥漫型胃 / GEJ 腺癌 FLOT 联合度伐利尤单抗未观察到 EFS 获益
2. 生物标志物检测升级：所有分期均必须检测JNCCN

   必检：HER2、MSI‑H/dMMR、PD‑L1(CPS)、CLDN18.2；可加做 NGS（NTRK、TMB、BRAF、FGFR2b）

3. 局部可切除腺癌：FLOT 围手术期化疗（术前 4 周期 + 术后 4 周期）为 1 类首选；不再优先推荐术前放化疗用于胃腺癌。
4. 晚期一线：Zolbetuximab（佐妥昔单抗）+mFOLFOX6，CLDN18.2 阳性、HER2 阴性，1 类优选方案VYLOY®。
5. 二线 / 后线：伊立替康 + 雷莫芦单抗升级为 2A 类；NTRK 融合可用 Entrectinib/Larotrectinib；TMB‑H（≥10）可选用帕博利珠单抗（特定场景）National C...。

二、分期与初始评估

1. 诊断分期检查

• 胃镜 + 活检；腹部 + 盆腔增强 CT；胸部 CT；EUS 超声内镜（T/N 分期）；
• 高度怀疑腹膜转移：诊断性腹腔镜 ± 腹腔冲洗细胞学；
• 强制生物标志物检测（无论早晚期）：HER2 IHC/FISH、MMR/MSI、PD‑L1 CPS、CLDN18.2JNCCN。

2. 手术原则

• D2 根治术为标准；T1a 可考虑内镜下切除（EMR/ESD）；
• cT2 及以上或淋巴结阳性，不单纯手术，需围手术期系统治疗。

三、可切除胃癌（cT2‑4aN0‑3M0）治疗路径JNCCN

适合人群：ECOG 0‑1，可耐受三药化疗

1. 首选：围手术期 FLOT（1 类） FLOT：5‑FU + 亚叶酸钙 + 奥沙利铂 + 多西他赛；术前 4 周期→手术 R0→术后 4 周期 FLOT。
2. FLOT + Durvalumab（度伐利尤单抗）
   • PD‑L1 CPS≥1：围手术期同步度伐利尤单抗，术后继续度伐利尤单抗维持（胃腺癌 2A 类）
   • 弥漫型、CPS＜1：2B 类，不优先使用。
3. 不耐受三药方案：围手术期双药（氟尿嘧啶 + 奥沙利铂）；
4. 不适合围手术期化疗：直接手术，术后辅助化疗；
5. 术前放化疗：仅用于部分胃食管结合部，不再作为胃腺癌首选；若新辅助放化疗后 R0 切除、病理残留，术后纳武利尤单抗辅助（1 类）JNCCN。

四、不可切除局部晚期 / 复发 / 转移性胃腺癌（晚期）

✅一线系统治疗（按生物标志物分层）PMC

1. HER2 阳性（IHC3 + 或 FISH 扩增）
   • 优选：氟尿嘧啶 + 铂类 + 曲妥珠单抗；PD‑L1 CPS≥1 可联合 PD‑1 抑制剂。
2. HER2 阴性，CLDN18.2 阳性
   • 首选 1 类：Zolbetuximab + mFOLFOX6；
   • 备选：化疗 + PD‑1 抑制剂（CPS≥1）；注意：尚无头对头对比 Zolbetuximab vs PD‑1，需权衡。
3. HER2 阴性，MSI‑H/dMMR
   • PD‑1 抑制剂单药或联合化疗。
4. HER2 阴性、MSS/pMMR、CLDN18.2 阴性
   • CPS≥1：化疗联合 PD‑1 抑制剂（纳武利尤 / 帕博利珠）；
   • CPS＜1：铂 + 氟尿嘧啶双药化疗。

常用化疗骨架：mFOLFOX6、CAPOX；ECOG 差可减量或单药。

✅二线及后线治疗National C...

1. 优选方案：
   • 雷莫芦单抗 + 紫杉醇；雷莫芦单抗 + 伊立替康（升级 2A 类）；
   • TAS‑102（曲氟尿苷替匹嘧啶）；
   • 伊立替康单药；多西他赛单药。
2. 特定场景：
   • NTRK 融合：Entrectinib / Larotrectinib；
   • TMB‑H≥10：帕博利珠单抗（特定情况）；
   • MSI‑H：PD‑1 抑制剂。

五、腹膜转移专项（仅腹膜播散）

1. 全身系统化疗为基础；
2. 高度选择患者（低 PCI、化疗后显著缓解）：大容量中心可考虑 CRS+HIPEC（肿瘤细胞减灭 + 腹腔热灌注）；必须追求 R0，减瘤不彻底无获益，并发症高（3‑4 级约 40%）JNCCN。
3. 腹腔紫杉醇双向化疗尚在临床试验，未正式纳入指南推荐JNCCN。

六、支持治疗与随访

1. 营养评估；胃切除后 B12、铁、钙补充；处理恶心呕吐、腹泻；
2. 随访：前 2 年每 3‑6 个月复查；3‑5 年每 6‑12 个月；5 年以后每年；复查内容：病史体格、血常规生化；CT；按需内镜。

七、重要类别说明

• Category1：高级别证据，强烈推荐
• Category2A：较低级别证据，专家组一致推荐
• Category2B：证据较弱，部分专家推荐

重点提示：2026 V3 强调弥漫型胃癌从 FLOT + 度伐利尤单抗获益有限，不优先联合免疫围手术期；CLDN18.2 检测成为晚期 HER2 阴性患者的必检项目dr2pp.oss....。