《ESPEN 意见书：短肠综合征患者的长期抗血栓治疗》摘译

文献全称：Long‑term antithrombotic therapy in patients with short bowel syndrome: ESPEN position paper，发表 Clinical Nutrition，2023 意见书（在线发表 2026）。 背景：短肠综合征（SBS）患者血栓风险显著升高，两大高危场景：急性肠系膜缺血（AMI）所致 SBS、导管相关血栓（CRT，家庭肠外营养 HPN 留置中心静脉导管）；肠道吸收受损造成口服抗凝药暴露不可预测，缺乏高质量 RCT，本文件以专家共识陈述为主，分级：GPP（良好实践要点）、共识强度（强 / 弱）Semantic S...。

一、SBS 血栓高危因素

1. 基础病因：急性肠系膜缺血是最高危因素；
2. 治疗相关：长期 HPN、反复中心静脉导管、导管相关血栓史；
3. 解剖：空肠造口（1 型 SBS）、大量肠液丢失、脱水、高凝状态；
4. 合并：炎症、肝肾功能异常、静脉既往闭塞、反复 VTE 史。

关键提醒：SBS 患者可反复发生静脉血栓，血管通路丢失是严重不良结局；同时腹泻、造口出血风险升高，抗凝的获益‑出血平衡难以把握。

二、场景 1：既往急性肠系膜缺血（AMI）继发短肠综合征

1. AMI 导致 SBS，无论是否检出其他 VTE，建议长期抗凝（GPP，强共识）
   • 机制：肠系膜血管血栓栓塞复发风险高，一旦复发后果致命。
2. 药物选择优先级 ① 低分子肝素 LMWH 优先：不受肠道吸收影响，剂量按实际体重，定期监测抗‑Xa；适合肠道吸收严重受损、空肠造口患者。 ② 华法林：可以选用，需严密 INR 监测（目标 2.0‑3.0）；SBS 肠道吸收变异大，INR 波动常见。 ③ DOAC 直接口服抗凝药不作为首选：肠道大量切除后药物吸收不足，血药浓度不可预测；仅残留部分小肠、无大量腹泻时方可谨慎试用，条件允许建议 DOAC 血药浓度监测。
3. 疗程：AMI 继发的 SBS，推荐终身长期抗凝，除非存在不可控出血高危，由多学科团队重新评估获益风险，不可随意停药。
4. 监测：LMWH 定期抗‑Xa；华法林高频监测 INR；密切观察造口出血、消化道出血。

三、场景 2：导管相关血栓 CRT（HPN 留置 CVC 发生上肢 / 上腔静脉系统血栓）

3‑1 CRT 已经发生后的长期治疗

1. 急性 CRT：急性期按标准抗凝；若无绝对禁忌，建议长期抗凝预防复发（GPP，强共识），目的：保护剩余中心静脉通路，预防血栓延伸、肺栓塞、上腔静脉综合征。
2. 导管保留：血栓发生后，导管功能尚可、无感染，不需要常规拔除导管，可在抗凝下继续使用；合并导管感染时建议拔管。
3. 药物选择
   • 首选：LMWH，皮下给药，避开肠道吸收缺陷；
   • 备选：华法林，INR 2‑3；
   • DOAC：仅限残留小肠尚可、腹泻可控的个体，不做一线；
4. 疗程：CRT 后至少 12 个月抗凝；反复复发者考虑无限期长期抗凝。

3‑2 CRT 一级预防（尚未发生血栓）

重要共识：不推荐所有 HPN‑SBS 患者常规预防性抗凝。

• 仅用于：既往 VTE/CRT 史、AMI 病因、多重血栓高危；
• 低危患者：以非药物措施优先（导管维护、容量管理，避免脱水），不用常规抗凝预防。

四、不同 SBS 解剖分型对抗凝药物的影响

表格

核心要点：小肠切除越多、造口存在，口服抗凝药吸收越不可靠，肠外给药 LMWH 优势最大。

五、DOAC 在 SBS 中特别警示（意见书重点）

1. 利伐沙班：吸收依赖胃及近端小肠、进食状态；空肠造口患者暴露显著下降，不推荐优先使用。
2. 阿哌沙班：受肠道切除影响相对较小，但仍缺乏大样本证据；仅适合腹泻可控、保留部分小肠。
3. 意见书明确：DOAC 不能用于广泛小肠切除 + 高输出造口的 SBS 患者；若临床必须使用，尽可能开展血药谷浓度监测。

六、出血风险评估与监测要点

1. SBS 出血高危因素：造口黏膜糜烂、肠道溃疡、肝肾损伤、血小板异常；
2. 随访内容：出血征象（造口出血、黑便）、肾功能（LMWH 剂量调整）；
3. 多学科要求：肠衰竭专科、血管 / 血栓专科协作，定期重新评估继续抗凝的必要性；
4. 一旦发生严重出血，不要直接永久停用抗凝，需要回溯血栓复发致命风险，权衡后再决策。

七、核心共识总结

1. 急性肠系膜缺血导致的短肠综合征：推荐终身抗凝，LMWH 为首选；
2. 发生导管相关血栓的 HPN‑SBS：急性期后至少抗凝 12 个月，反复血栓可长期维持；
3. 不建议全部家庭肠外营养的 SBS 常规预防性抗凝，仅用于血栓高危人群；
4. 广泛小肠切除、空肠造口患者口服抗凝（尤其 DOAC）吸收不可预测，优先皮下 LMWH；
5. SBS 抗血栓管理需要肠衰竭多学科团队，反复权衡血栓致死风险与出血风险，无统一固定方案，个体化处理。

免责声明：为 ESPEN 意见书摘译整理，仅供医务工作者学习，不替代临床个体化决策